Первый медицинский портал рунета
Пользователям сайта
Свежие комментарии
Статистика
Яндекс.Метрика

Первое сообщение о грыже пищеводного отверстия диафрагмы было опубликовано G. Morgagni (1768). Долго это заболевание считали чрезвычайно редким. Достаточно отметить, что A. Aker — lund (1926) построил свою классификацию, которая легла в осно­ву почти всех последующих классификаций, на основании всего 24 наблюдений грыж пищеводного отверстия. В классификации, предложенной A. Akerlund, выделено три типа грыж: 1) грыжи при врожденном укороченном пищеводе; 2) параэзофагеальные грыжи, выходящие через пищеводное отверстие рядом с пищево­дом (кардия сохраняет свое внутрибрюшное расположение); 3) остальные грыжи пищеводного отверстия, при которых пище­вод не укорочен, но дистальный его конец совместно с кардией «сам образует часть содержимого грыжевого мешка». A. Akerlund первый указал на возможность рентгенологической диагностики небольших грыж этой локализации. С тех пор опубликованы мно­гочисленные сообщения об этом заболевании. Как бы итогом все­го проделанного за этот период явилась работа G. Bergmann (1982).

Е. М. Каган (1949, 1951) делил грыжи пищеводного отверстия на скользящие и фиксированные, а затем на перемещающиеся и фиксированные, маленькие, средние и большие. В работе С. Я. Долецкого (1960), посвященной грыжам у детей, автор де­лит все грыжи на эзофагеальные, при которых пищевод имеет нормальную длину, но изогнут, приподнят, а пищеводно-желудоч — ное соединение располагается выше уровня диафрагмы, и пара- эзофагеальные, когда пищевод достигает диафрагмы, а желудок или часть его смещается кверху рядом с пищеводом. Вопрос о рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия освещен в ра­ботах А. А. Липко (1963), И. Л. Тагера и А. А. Липко (1965). Авторы делят все грыжи на три основные группы:

1) грыжи пищеводного отверстия I степени — над диафрагмой располагается абдоминальный отдел пищевода, кардия находится в диафрагмальном отверстии или чуть выше него;

2) грыжи пищеводного отверстия II степени — над диафраг­мой находится абдоминальный отдел пищевода и кардия, в диаф — рагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки же­лудка;

3) грыжи III степени — через пищеводное отверстие диафраг­мы выпадают абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка. Авторы также различают степень фиксации грыжи; полностью фиксированная, частично фиксированная и нефикси­рованная, и учитывают осложнения.

Всестороннее изучение данного вопроса с современных пози­ций на большом практическом материале позволило Б. В. Пет­ровскому и Ы. Н. Каншину (1962) разработать собственную клас­сификацию.

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия (фиксиро­ванные и нефиксированные).

1. Без укорочения пищевода: кардиальная, кардиофундальная, субто­тальная желудочная, тотальная желудочная.

2. С укорочением пищевода (I и II степени): кардиальная, кардиофун — дальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная.

При укорочении пищевода I степени кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой, при укорочении пищевода II степени — выше чем па 4 см.

П. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: фундальпая, ант — ральпая, кишечная, кишечпо-желудочпая, сальниковая.

Вопросы диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия в последующем были рассмотрены в работах Н. Н. Кашиина (1963, 1967), А. И. Айзенштата (1964), А. Ф. Черноусова (1965), В. М. Араблинского (1965), Б. В. Петровского и соавт. (1966), К. Т. Овнатаняна и Л. Г. Завгороднего (1967) и др.

Таким образом, накоплен значительный опыт диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия. Однако в связи с непре­рывным развитием техники и созданием новой аппаратуры время от времени необходимо пересматривать или уточнять некоторые положения. Это, в частности, касается метода эзофагоманометрии, усовершенствование которого в клинике [Гребонев А. Л., 1964; Петровский Б. В. и др., 1966; Atkinson M., 1957; Code G. et al., 1962, и др.] позволило получить более точные данные о состоя­нии пищевода и грыжевого выпячивания, а также выбрать опти­мальный метод лечения.

Изложенное выше в большей степени относится к рентгено­логическому исследованию. Несомненно, рентгенотелевидение и рентгенокинематография сыграли огромную роль в развитии уточ­ненной рентгенодиагностики грыж пищеводного отверстия и их осложнений [Каган Е. М., 1961, 1968; Кевеш Л. Е., 1961; Петров­ский Б. В. и др., 1961; Каншин Н. Н. и др., 1963, 1965; Лип­ко А. А., 1963; Мирганиев Ш. М., 1963; Тагер И. Л., Липко А. А., 1965; Антонович В. В., 1968; Рабкин И. X. и др., 1969; Cross F. et al., 1957; Edwars J., 1961; Johnson C. et al, 1961; Dornier R., 1964, и др.].

В. X. Василенко и соавт. (1971) и В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) разработали классификацию грыж пище­водного отверстия с учетом морфологических и клинических дан­ных, этиологии, патогенеза и сопутствующих заболеваний.

I. Тип грыжи.

1. Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и пара — эзофагеальных грыж).

2. Аксиальная (пищеводная, кардиальная, кардиофундальпая, суб­тотально — или тотально-желудочная).

3. Параэзофагеальная (фундальная, антральная).

4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врож­денная аномалия развития).

5. Грыжи другого типа (топкокпшечные, сальниковые и пр.).

II. Осложнения.

1. Рефлюкс-эзофагит:

А) морфологическая характеристика; катаральный, эрозивный, язвенный;

Б) пептическая язва пищевода;

В) воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное); степень их выраженности.

2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение.

3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.

4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть.

5. Перфорация пищевода.

0. Рефлекторная стенокардия.

7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

III. Предполагаемая причина; дискипезия пищеварительного тракта, по­вышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительно­тканных структур и пр. Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.

IV. Сопутствующие заболевания.

Причины возникновения грыж пищеводного отверстия много­численны и весьма разнообразны. Грыжи этой локализации могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные грыжи в детском возрасте являются пороками эмбрионального развития пищеварительной системы. По мнению С. Я. Долецкого (1960), рождается значительное число детей с умеренно выра­женным «неопущением желудка», но в последующем этот порок может ликвидироваться самостоятельно. Заслуживает внимания высказывание о том, что врожденные стриктуры могут быть след­ствием нераспознанных грыж.

Приобретенные грыжи пищеводного отверстия, по мнению большинства авторов, развиваются преимущественно у взрослых. Однако результаты целенаправленного рентгенотелевизионного ис­следования показывают, что грыжи пищеводного отверстия часто встречаются в среднем и даже молодом возрасте у больных, пе­ренесших операции на желудке: страдающих эзофагоспазмом, яз­венной болезнью, энтеритом и др.

Этиологии и патогенезу приобретенных грыж пищеводного от­верстия посвящена многочисленная литература. Кратко резюми­руя ‘данные по этому вопросу, укажем, что совокупность многих факторов приводит к ослаблению мышечных и соединительно­тканных структур в области пищеводно-желудочного отверстия и повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), очевидно, имеют значение как функционально-анатомическая недостаточ­ность анатомических образований в области пищеводного отвер­стия диафрагмы, в результате чего он становится «наиболее сла­бым местом» стенки брюшной полости, так и то, что орган, уже находившийся в отверстии (пищевод), легче, чем любой другой, при предрасполагающих условиях пролабирует через него.

Причиной развития приобретенного укорочения пищевода, по мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), А. Ф. Черноусова и соавт. (1967), является не только рефлюкс-эзофагит, но и спас­тическое сокращение гладкой мускулатуры пищевода, сменяю­щееся затем развитием рубцовой ткани (переход функциональной стадии в органическую). В результате спастического укорочения пищевода уже вторично образуется скользящая (тракционная фиксированная) грыжа пищеводного отверстия. Возникающий при этом рефлюкс-эзофагит способствует более быстрому переходу функциональной стадии укорочения пищевода в органическую.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия — это фак­тически проявления недостаточности кардии и рефлюкс-эзофаги — та. Наиболее частым симптомом являются боли; они бывают на­столько выраженными, что многие авторы выделяют даже боле­вой синдром. Боли локализуются обычно в эпигастральной области, за грудиной, на уровне мечевидного отростка, распро­страняются на грудную клетку, плечо. Боли обычно жгучего ха­рактера, усиливаются во время еды или через 1—2 ч после нее, в горизонтальном положении, при наклоне. У части больных боли напоминают стенокардические.

Вторым по частоте симптомом является изжога, чаще возни­кающая после еды, в горизонтальном или наклоннном положении, при физических нагрузках. По мнению А. Л. Гребенева и соавт. (1971), интенсивность изжоги у большинства больных с рефлюкс — эзофагитом зависит от выраженности морфологических и двига­тельных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии. К относительно редким симптомам относятся тошнота и рвота,

Часто отмечается отрыжка воздухом или кислым содержимым сразу или вскоре после еды. Нередко, особенно в ночное время, отмечается срыгивание, которое вследствие попадания пищи в дыхательные пути может вызвать мучительный кашель, удушье, а иногда приводит к развитию аспирационных пневмоний.

Дисфагия у больных с грыжами пищеводного отверстия, как правило, нерезко выражена, имеет периодический характер. Вне­запно возникающая дисфагия может наблюдаться при ущемлении параэзофагеальной грыжи. Стойкая дисфагия — признак форми­рования пептической стриктуры пищевода на фоне тяжелого эзо — фагита.

При грыжах пищеводного отверстия иногда единственным симптомом является анемия, причины которой различны: ущем­ление, эрозии и язвы, местный застой и др.

Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются пе­риодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка, что, по мнению Б. В. Петровского и со авт. (1966), зависит от совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже.

Признаком небольших грыж является не столько их форма, сколько подвижное, изменчивое (функциональное) состояние в различные фазы дыхания, неодинаковое клиническое течение в разных возрастных группах. У больных старше 50—55 лет обыч­но наблюдаются боли в подложечной области, незначительная из­жога и отрыжка. У лиц 20—45 лет чаще отмечается острое на­чало заболевания с сильными болями преимущественно в подло­жечной области [Макаров А. А., 1973].

В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) выделяют грыжи пищеводного отверстия без синдрома недостаточности кардии, счи­тая, что в этих случаях боли обусловлены эзофагоспазмом. Авто­ры предполагают, что при отсутствии соответствующих профилак­тических мероприятий и лечения у части больных этой группы постепенно нарушается замыкательная функция кардии и разви­вается рефлюкс-эзофагит.

Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно; по данным разных авторов, такое течение отмечено у 5—40% больных. Грыжи пищеводного отверстия сочетаются с другими заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, эн­тероколитом и др. В грыжевом выпячивании может развиться рак, грыжа может сочетаться с раком желудка или имитировать его.

Б. В. Петровский и соавт. (1966) отмечали, что в связи с высокой частотой грыж пищеводного отверстия рентгенологи должны отмечать в каждом протоколе исследования желудка на­личие или отсутствие признаков грыжи независимо от того, вы­явлено или нет какое-либо иное заболевание желудка.

Современное методически правильно проведенное рентгеноло­гическое исследование позволяет не только выявить грыжу пи­щеводного отверстия, но и определить ее вид, изучить функцию пищеводно-желудочното перехода, наличие осложнений. Исследо­вание, как обычно, начинают с обзорного просвечивания грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента в прямой, боковой и косой проекциях. Пр(и этом особое внимание обращают на срединную тень и область переднего отдела заднего средостения, положение, форму и размеры газового пузыря же­лудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего отдела заднего средостения может определяться горизонтальный уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой ме­няется в процессе исследования. После этого переходят к конт­растному исследованию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних петель тощей кишки с жидкой бариевой взвесью в обычных положениях, отдавая предпочтение при изучении пи — щеводно-желудочного перехода и выявлении грыжи пищеводного отверстия горизонтальному положению на животе с поворотом в левое косое положение на вдохе и выдохе, во время тугого за­полнения пищеводно-желудочпого перехода.

Наиболее часто встречаются аксиальные нефиксированные грыжи пищеводного отверстия, при которых в грудную полость, кроме абдоминального сегмента пищевода, чаще всего смещается анатомическая кардия с частью кардиалыюго отдела же­лудка — к а р д и а л ь и а я грыжа. Реже перемещается не толь­ко кардия, но и свод (дно) желудка — к а р д и о ф у н д а л ь н а я грыжа; редко — большая часть желудка или весь желудок, со­ответственно субтотальпая и тотальная грыжи пище­водного отверстия без укорочения пищевода.

Рис. 22. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода и грыжевого выпячивания.

А — в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительная тень за счет отечных складок; о — абдоминальный сегмент пищевода и кардия перемещены в средостение определяются грыжевые ворота.

При прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси в большинстве случаев выявляется более широкий, чем в норме, пищеводно-желудочный переход, что является одним из призна­ков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длин­ный и извитой абдоминальный сегмент пищевода, наличие изме­ненных складок слизистой оболочки. При этом могут выявляться

Ч

Рис. 23. Прицельная рентгенограмма грыжевого выпячивания. Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы (симптом кольца).

Изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в раз­мерах и деформация, дополнительная тень с волнистыми очерта­ниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс со­держимого желудка в пищевод. Описанные косвенные симптомы служат показанием к проведению исследования в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопаточное. В этом положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сег­мент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие от­делы желудка расположены над диафрагмой, выявляются гры­жевые ворота и в их области более трех желудочных складок (рис. 22).

В норме пищеводное отверстие диафрагмы не имеет прямого рентгенологического изображения; при грыже вследствие его рас­ширения нам в ряде случаев удалось получить косвенное изобра­жение отверстия в виде проекции его на слизистую оболочку верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца, распо­ложенного поперечно в области грыжевых ворот (рис. 23). В этом положении отчетливо определяется рефлюкс и уточняются симп­томы эзофагита, при котором в просвете пищевода выявляется слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, изви­тыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, ли — шейные складчатости. Важное значение имеет изучение рельефа слизистой оболочки грыжевого выпячивания.

При небольших грыжах часто возникает необходимость в про­ведении дифференциальной диагностики с пищеводной ампулой. В процессе формирования ампулы нередко выявляются рентгено­логические признаки, каждый из которых в отдельности может имитировать небольшую грыжу. Предложен ряд признаков, на основании которых можно дифференцировать маленькую гры­жу от ампулы пищевода. Сформированная ампула пищевода рас­полагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо сокращается, при грыже она формируется в интрадиафрагмаль — ном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней, нередко отделяясь от грыжи характерными «зарубками» или втя — жением на контурах. Несмотря на то что природа этих втяжений на контурах эпифренального тенеобразования окончательно не вы­яснена, тем не менее их наличие является бесспорным рентгено­логическим признаком грыжи [Айзенштат А. И., 1964].

Результаты наших исследований служат убедительным дока­зательством того, что во многих случаях ампула формируется у лиц разного возраста при обследовании в вертикальном положе­нии, при этом ее заполнение имеет свои особенности. Мы склон­ны считать, что размеры ампулы не зависят от величины глотка и положения больного: при стандартном глотке (30 мл) у одних обследованных в вертикальном положении формировалась боль­шая ампула, а в горизонтальном — маленькая, у других — наобо­рот. В горизонтальном положении ампула возникала почти у всех обследованных.

Грыжа пищеводного отверстия пассивно, медленно опорожня­ется, уходя частично или полностью в брюшную полость. У части больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегмен­тарные сокращения в нижнем отделе пищевода. Нефиксирован­ные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фикси­рованных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет остаются стабильными [Тагер И. Л., Липко А. А., 1965].

Грыжи пищеводного отверстия часто осложняются. Почти по­стоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофа — гит, нередко развиваются пептическая язва, пептическая стрикту­ра, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода в грыжевое выпячивание. При длительно текущем пептическом эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждаю­щих нервов [Рабкин И. X. и др., 1969] может развиться при­обретенный короткий пищевод, при котором большая или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную по­лость. При этом происходит расправление угла Гиса, в результа­те чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Несмот­ря на несомненное значение величины угла Гиса для оценки сте­пени недостаточности кардии, следует, однако, помнить, что

Рис. 24. Прицельные рентгенограммы приобретенного короткого пищевода при фиксированной аксиальной грыже пищеводного отверстия.

Измерение по рентгенограммам не отражает его истинной вели­чины, так как пищевод и желудок при этом находятся в разных плоскостях.

При подозрении на наличие короткого пищевода в первую очередь следует помнить, что весьма сходная картина наблюда­ется и при фиксированной грыже, при которой та или иная часть желудка также смещена в средостение.

Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода [Араблинский В. М., 1965] является фиксация кардии выпрямлен­ным пищеводом над диафрагмой (рис. 24). К косвенным призна­кам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пу­зыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную дефор­мацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также фор­мирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем обычно.

Б. В. Петровский и соавт. (1966) выделяют две степени уко­рочения пищевода, что имеет значение при выборе операционного Доступа: I — кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диа­фрагмой, II — выше чем на 4 см.

Рис. 25. Рентгенограм­ма врожденного ко­роткого пищевода и неспустившегося в брюшную полость же­лудка в левой косой проекции больного 17 лет.

Врожденный короткий пищевод («грудной желу­док») является аномалией развития, но в связи с тем, что кли­ническая картина, методы диагностики и лечения врожденного и приобретенного короткого пищевода аналогичны, его рассмат­ривают в литературе одновременно с грыжами пищеводного от­верстия. Дифференциальная диагностика приобретенного и врож­денного короткого пищевода трудна, точный диагноз устанавли­вают только во время операции или при патологоанатомическом исследовании. При врожденном коротком пищеводе клинические симптомы рефлюкс-эзофагита появляются обычно в детском воз­расте. Пищеводно-желудочный переход располагается высоко, пи­щевод никогда не достигает уровня диафрагмы, имеет прямоли­нейный ход, контуры его ровные (рис. 25). Е. М. Каган (1968) описывает в области перехода врожденного короткого пищевода перетяжку с гладкими контурами, вследствие чего переход напо­минает песочные часы.

Одним из тяжелых осложнений грыж является их нередкое сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего отдела желудка. Данные о частоте сочетания рака и грыжи пище­водного отверстия весьма противоречивы — от 4,3 до 10% [Кан­шин Н. Н., 1965; Гвоздев М. П., 1968; Герке А. А. и др. 1974- Dunlop Е., 1966, и др.]. По данным J. Resano и соавт. (1957), частота такого сочетания при приобретенном коротком пищеводе составляет 14%, при врожденном — 37%.

Длительно существующий хронический рубцово-воспалитель — ный процесс в пищеводе может служить почвой для развития рака [Каган Е. М., 1951; Антонович В. Б., 1965; TeschendorfW., 1964, и др.]. В то же время D. Smithers (1956) и N. Tanner (1955) считают, что рак желудка может способствовать развитию грыжи: злокачественная опухоль служит очагом раздражения блуждающего нерва, который вызывает укорочение пищевода за счет сокращения продольных мышечных волокон, при этом кар — дия подтягивается через пищеводное отверстие в заднее средосте­ние; сама опухоль также может растягивать пищеводное отвер­стие и способствовать развитию грыжи.

Практический опыт показывает, что подобное сочетание встре­чается чаще. Мы наблюдали его у 21 (19,2%) из 109 больных раком верхнего отдела желудка [Антонович В. В., 1965], а в последующем это сочетание обнаруживалось с большей частотой, что объясняется усовершенствованием методики рентгенологиче­ского исследования, использованием рентгенотелевидения и целе­направленным изучением эзофагокардиальной области.

Грыжа пищеводного отверстия не только сочетается со злока­чественной опухолью, рак может прорастать грыжевое выпячи­вание и, наконец, грыжа может имитировать рак верхнего отдела желудка.

Грыжи пищеводного отверстия параэзофаге — ального типа характеризуются перемещением в средостение какого-либо отдела желудка (при нормальном положении кардии в брюшной полости) или других органов брюшной полости. По общему мнению исследователей, эти грыжи встречаются редко, а выделение их в особую группу обусловлено склонностью к ущемлению. Основным видом грыж параэзофагеального типа яв­ляется фундальная грыжа пищеводного отверстия. Кардия при этой грыже остается на обычном месте под диафрагмой, а свод (дно) желудка пролабирует в средостение через пищеводное от­верстие рядом с пищеводом. Если с течением времени в резуль­тате расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны сместит­ся вверх и кардия, то грыжа из фундальной превратится в кар — диофундальную, т. е. в грыжу скользящего типа. Такая грыжа уже не будет склонна к ущемлению, в связи с чем установление правильного диагноза приобретает большое практическое значе­ние [Петровский Б. В. и др., 1966]. По данным Е. М. Кагана (1951), у одного и того же больного грыжа пищеводного отвер­стия может быть то параэзофагеальной, то эзофагеальной.

К очень редко встречающимся грыжам параэзофагеального ти­па относятся антральная, кишечная, кишечно-желудочная грыжи, при которых через пищеводное отверстие в средостение переме­щаются соответственно антральный отдел желудка, петли тонкой или толстой кишки, часть желудка в сочетании с кишечной гры­жей, малый сальник. Еще более редкой разновидностью грыж па­раэзофагеального типа являются врожденные [Каншин Н. Н., 1967; Рабкин И. X., Акпербеков А. А., 1973; Gremmel П.; Vie-

Рис. 27. Рентгенограм­ма заднего средо­стения. Контрасти - роваппый пищевод, начиная с уровня III сегмента (TIv), сме­щен кзади грыже­вым выпячиванием (ущемление). Абдо­минальный сегмент пищевода впадает в желудок под диаф­рагмой.

Рис. 26. Рентгенограм­ма пищевода в пра­вой косой проекции. Неравномерное цир­кулярное сужение просвета, V—VI пи­щеводных сегментов (TvII — vIII) с уме­ренным супрастено - тическим расшире­нием.


Рис. 28. Рентгенограмма пищевода и желудка. Со­четание аксиальной фикси­рованной грыжи пищевод­ного отверстия и параэзо - фагеальной грыжи.

Ten H., 1961] и приобре­тенные [Haubrich R., 1956, и др.] грыжи об­щего пищеводно-аор — тального отверстия. В зарубежной литера­туре такие грыжи на­зывают пищеводно-аор — тальными.

Клиническая карти­на параэзофагеальных грыж многообразна и зависит от содержимого грыжевого выпячива­ния. Наиболее частым симптомом являются бо­ли в эппгастральной об­ласти и за грудиной. По данным И. X. Рабкина и А. А. Акпербекова, при грыжах общего пищеводно-аортального отверстия преобладают боли и чувство стеснения в области сердца и за грудиной, усиливаю­щиеся после приема пищи, при сгибании туловища вперед и в горизонтальном положении. По мнению большинства авторов, при грыжах пищеводного отверстия параэзофагеального типа желу — дочно-пищеводный рефлюкс не наблюдается. Однако И. X. Раб — кип и А. А. Акпербеков наблюдали отчетливый рефлюкс-эзофагит, что подтверждают и наши данные. У одного из наблюдавшихся больных параэзофагеальная грыжа сочеталась с аксиальной.

При обзорном рентгенологическом исследовании в проекции заднего средостения определяется горизонтальный уровень жид­кости или дополнительная тень, как и при фиксированных акси­альных грыжах. Первоочередной задачей является определение расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой взвеси. Поддиафрагмальное расположение кардии, характерное Для параэзофагеальных грыж, позволяет установить правильный диагноз.

Клиника и рентгенологическая картина ущемления имеет свои особенности.

Мы наблюдали больного 70 лет, у которого после приема пищи внезап­но наступила острая непроходимость пищевода, сопровождавшаяся сильны­ми болями в эппгастральной области и за грудиной. При проведении рент­генологического исследования пищевода с бариевой взвесью обнаружена задержка контрастного вещества в средней трети пищевода и его сужепие с неровпыми контурами протяженностью 4—5 см (рис. 26), в связи с чем был поставлен диагноз обтурирующего рака пищевода. Больной поступил в клинику. Во время эзофагофиброскоппи удалено много пищи и жидко­сти. При рентгенологическом исследовании на фоне средостения определял­ся большой горизонтальный уровень жидкости. После прохождения первых глотков бариевой взвеси была выявлена фупдальная грыжа параэзофагеаль — ного типа с расположением кардии под диафрагмой (рис. 27). Последующие эзофагофнброскоппи с откачиванием содержимого привели к перемещению в средостение всего антрального отдела желудка. В связи с ухудшением со­стояния больной был оперирован, исход операции благоприятный На опера­ции обнаружена почти тотальная параэзофагоальная грыжа.

Может наблюдаться сочетание аксиальной и параэзофагеаль — ной грыж у одного и того же больного (рис. 28).

Таким образом, при современном квалифицированном рентге­нологическом исследовании можно получить все данные о гры­жах пищеводного отверстия, необходимые для выбора адекватно­го метода лечения.