Первый медицинский портал рунета
Пользователям сайта
Свежие комментарии
Статистика
Яндекс.Метрика

Толщина Э_ 19-20 ым. Контуры ровные и хорошо подчеркнутые во всех отделах формирующимся ободком отторжения- В центре видна плотная линия соприкосно­вения слизистой верхней и нижней стеиок В функциональной слое прослеживаются множественные нечеткие сча1 и пониженной плотности (3-5 мм в Д). ясно видимые на общем эхопозитивном фоне средней интенсивности

J

Рис 18 Хроническая активная ЖГЭ

при аденомнозе УЗИ сделано в среднюю стадию фазы спкреции{ I — трачсабдоминапьно. 2- ТВ).

Э поперечный размер ТЭ мм: контуры четкие и ровные; структуро неоднородная из-за множественны* округлых, нечетко очерченных очагов пониженной эхоплотно- сти. 3-7 мм в Д. — участки избыточной про- цифграции среди однородной тхани сред­ней плотности (секреторный эпителий!

В происхождении такой структуры слизистои помимо стромаль- ных изменений следует учитывать следующие, очень важные обстоя­тельства. почти всегда присутствующие при длительной гиперэстро- гении: зоны избыточной пролиферации часто носят очаговый харак­тер, чувствительность рецепторов к прогестерону в этих зонах пони­жена, что в совокупности и обуславливает наличие очагов понижен­ной плотности, окруженных более интенсивным изображением сек­реторного эпителия

Дополнительно нужно напомнить, что перечисленные выше структурные изменения. вызванные ЖГЭ. у некоторых женщин наблю- дэются и без существенного утолщения слизистой (рис. 1Ь.2и 18). В таких наблюдениях только морфо-функциональный анализ УЗ-строе- ния Э. базирующийся на знании нормальных циклических превраще­ний. может стать источником УЗ-распознавания гиперпластического процесса На этих же рисунках можно видетьеще один симптом, кос­венно говорящий об избыточности процесса пролиферации — неоди­наковая степень увеличения объема функционального слоя разных стенок полости М.

Дифференциальная диагностика. В тех случаях, когда ЖГЭ протекает без органических изменений слизистой (острая форма и первый вариант хронической формы), а изменения Э заклю­чаются только в избыточной выраженности (количественно) и функ­циональном нарушении физиологического порядка структурных цик­лических трансформаций, диагностических сомнений обычноне воз­никает.

J

В то же время, наиболее типичный для возрастных гормональ­ных нарушений второй вариант хронической активной ЖГЭ (рис. /6. 17, 18), протекающий с явными и более глубокими изменениями строения слизистой, требует дифференциации с полипозом полос­ти М Действительно, округлые и овальные участки пониженной эхоп- потности отчетливо видимые у этих больных при эхолокации вовто- 501 рой фазе цикла, могут быть приняты за множественные железистые полипы. Тем более что последние, большей частью, возникают на фоне предшествующей железистой гиперплазии. Как правило, ди­агностические затруднения разрешаются в результате гистологичес­кого исследования материала, полученного при диагностическом выскабливании полости М. Существует и ряд различий в УЗ-прояв- лениях указанных заболеваний I) очаги избыточной пролиферации при ЖГЭ, в отличие от полипов, имеют нечеткие контуры; 2} эхоп­лотность их низкая (меньше плотности секреторного эпителия), но не может расцениваться как эхонегативное О. что свойственно же­лезистым полипам; 3) внимательное изучение очагов пролифера­ции выявляет неоднородность структуры за счет очень мелких ("не­жных") эхопозитивных включений (строма Э). а изображение поли­пов обычно однородное; 4) динамическое исследование на протя­жении одного или нескольких менструальных циклов: для ЖГЭ ха­рактерна смена крупноячеистого строения с фестончатыми конту­рами в поздней стедии фазы пролиферации на мелкоочаговое стро­ение с относительно ровным контуром в средней стадии фазы сек­реции, что достоверно доказывает функциональную природу изме­нений, при полипозе же картина не меняется или меняется незначи­тельно — толщина функционирующей слизистой увеличивается или уменьшается, а строение ее остается прежним; 5) УЗ-мониторинг в процессе гормонотерапии показывает быстрое обратное развитие патологических изменений при ЖГЭ, чего практически не бывает в случае полипоза.

Итак. УЗ-метод (В ТВ-исполнении) предоставляет в распоря­жение исследователя целый ряд дифференциально-диагностичес­ких критериев, позволяющих не только с уверенностью установить факт железистой гиперплазии, но и провести с довольно высокой долей достоверности нозологическую дифференциацию внутри группы гиперпластических заболеваний Э. Денное утверждение от­нюдь не умаляет роль морфологического исследования. Ему, несом­ненно, принедлежит ведущее значение в комплексной диагностике указанных патологических процессов, в которой УЗИ имеет, фигу­рально выражаясь, лишь "право совещательного голоса" В свою очередь, именно УЗИ обеспечивает избирательный отбор кандида­тов на диагностический кюретаж или вакуум-аспирацию, тем самым существенно уменьшая число этих неприятных для пациенток опе­раций; а в ряде случаев — наоборот, убедительно обосновывает не­обходимость их проведения. Особенно велика роль эхолокации в ди­намическом клиническом наблюдении женщин с ЖГЭ в качестве на­дежного инструмента контроля эффективности гормонального ле­чения, а также — своевременного выявления симптомов, подозри­тельных на органическое поражение слизистой М (субмукозный ФМ- уэел, полипы, аденоматоз, рак).

Неактивная (покоящаяся) ЖГЭ возникает в условиях длитель­ного воздействия на слизистую низкого уровня эстрогенов. Морфо­логически. ткань ее приобретает сходство с покоящимся, нефунк- ционирующим э При этом малоинтенсивное эстрогенное влияние протекает на фоне пониженной секреции прогестерона. Совокупное действие этих факторов приводит к накапливанию в полости М уме­ренного количества нефункционирующего (неактивного) Э Чаще всего, такая эндокринологическая ситуация наблюдается в климак­терическом периоде, при угасании овариальной функции (рис 19. 20).

УЗ-находки четко отражают указанный выше процесс накопления неактивного Э. В полости М яоцируется совершенно однородная ткань средней, реже высокой плотности, с четким и ровным контуром, повто­ряющая очертания полости. Разделения на базальный и функциональ­ный слои нет. Центральная эхопоэитивная линия, присущая активной ЖГЭ. отсутствует (слизистая верхней и нижней стенок плотно смыкают ся, сливаясь друге другом) Определяется картина "спрессованного" Э слепок полости М. Вокруг интенсивного изображения слизистой почти всегде виден эхонегативный ободок шириной от 2 до 5 6 мм. Толщина эхопозитивного содержимого полости обычно не превышает 11-12 мм (от 7 до 11-12 мм).

J

Рис. 19. НеактвнанЖГЭмшвктери’е1.шопериааа(1 — обзорная ахограмгм 2 ТВ-УЗИ).

М обычны* размеров и формы, без ФМ-узлов и признаков аденомиоза- В полости имеется однородный Э средней эхогшотности. толщиной 10 мм. Контуры ровные и чет­кие, со всех сторон окружены эхонега гиеной зоной (3 -4 мм), форма содержимого повто­ряет конфигурацию стенок полости

Динамическое исследование показывает "застывшую" картину, не меняющуюся в течение длительного времени. Симптоматично, что даже при УЗИ во время или сразу после меноррагии изображение Э остается прежним или изменяется незначительно за счет некоторого уменьшения толщины содержимого полости. Полного опорожнении М не происходит из-за отсутствия должного падения уровня гормо­нов в крови. В результате отторгаются только поверхностные участки слизистой, а большая часть уплотненного функционального слоя со­храняется (рис. 20).

Я- Рис 20 Покоящаяся ЖГЭ климактерического периода Обзорная эхограмма выполнена сразу после окончания необильного, но продолжительного маточного кровотечения В полости М лсццзуется однородный Э высокой плотно­сти (толщина 6-7 мм), отчетливо водимый на фоне перифе- рическогоэхонегатиеногоободка Форма изображениясли- зистой (каплевидная) повторяет очертания полости

Симптом неполного отторжения Э после метроррагии — постоянный спутник неак­тивной ЖГЭ любого генеза Обязательно надо помнить, что у пожи-

—————————  лых женщин, находящихся в менопаузе,

покоящаяся" железистая гиперплазия слизистой М может быть след­ствием эстрогенной активности гормон продуцирующей опухоли Я И ь первую очередь, самой частой из них, текомы. Гиперпластический процесс Э, вызванный данной опухолью, в большинстве случаев име­ет такие же эхографические черты, как и на рис. /9. 20 — сравнитель­но небольшая степень утолщения слизистой, четкие и ровные конту­ры (эхонегативный ободок по периферии), средняя плотность, одно­родная структура без разделения на баэальный и функциональный слои.

Есть и специфические моменты. Дело в том, что в отличие от неактивной ЖГЭ климактерического периода, когда влияние низких, но лабильных уровней эстрогенов осуществляется на уровне пони­женной концентрации прогестеронов, "покоящаяся" гиперплазия э при текоме развивается в результате изолированного и постоянно­го воздействия эстрогенов (без "участия" прогестерона) так как опу­холь чаще псего возникает в менопаузе. В связи с этим, из-за отсут­ствия перепадов гормонального фона процесс отторжения резко за­медляется (метроррагии наблюдаются относительно редко), а Э по­степенно накапливается в полости М При этом, в длительно неот- торгаемой ткани развиваются дегенеративно-дистрофические про­цессы, вызывающие неравномерное уменьшение объема содержи­мого. В результате, слизистая приобретает псевдодольчатое стро­ение, а на поверхности ее образуются бороздки типа поперечных и линейных втяжений. На эхограммах это проявляется в фестончатой конфигурации контура Э (рис. 21).

Рис. 21. &естанчэгый«ангурпринеа1гтннойЖГЭ. аызван- нойтеког-мжЯ (1 обзорная эхограмма. 2 — ТВ-УЗИ)

Такая картина встречается у 30%-35% больных. Чаще всего контур Э ровный. Воз­можность фестончатого строения контура УЗ-иэображения неактивной ЖГЭ, иницииро­ванной текомой, нужно учитывать при прове­дении дифференциальной диагностики с суб- мукозным ФМ-узлом, крупным полипом и по- липовидной аденокарциномой. [лавный от­личительный признак — полное отсутствие связи патологического включения в полости

Irj^KflL J • л

п

L2J

М с ее стенками, что всегда присутствует при перечисленных опухо­лях и никогда не наблюдается при ЖГЭ (полипозиционное ТВ-ска­нирование всегда показывает четкий эхонегативный ободок по всей поверхности эхопозитивного О) Внимательный анализ конфигура­ции контура также выявляет различия. Так. фестончатый контур при ЖГЭ отличается от мелкобугристой поверхности солитарных опухо — лей наличием небольших втяжений с острыми углами в точках со­прикосновения неровных краев. Понятие же мелкобугристого кон- гура предполагает более плавный переход неровностей храеобра- эующих отделов патологического объекта. Кроме того, именно для ЖГЭ рассматриваемого типа, по сравнению с опухолями полости М, характерна высокая степень однородности эхопозитивного содер­жимого.

Изредка, при текомах, в длительно неотторгвемой слизистой развивается парадоксальная картина (рис 22), являющаяся след­ствием "старения" нефунмдионирующего пролиферативного эпите­лия. Уплотненный функциональный слой как бы отслаивается от ба- зального и лоцируется внутри последнего, отделенный от него мес­тами нечетко очерченной зоной пониженной плотности. Базальный слой хорошо выражен (плотность его высокая из-за фиброзной ре­акции} и в виде тонкой эхопозитивной "скорлупы" выстилает стенки полости М Функциональный слой определяется в середине этого эхопозитивного ободка — местами нечетко очерченная ткань сред­ней интенсивности, пронизанная множественными, очень мелкими сосудами. Толщина Э данного варианта неактивной ЖГЭ (встреча­ется редко) может достигать 20-25 мм

г

»J»

Рис 22 Один из вариантов УЗ-карптны неактивной ( покоящейся’) ЖГЭ, вызванной гормональной активностью текомы Я(поясн*н*т>в тексте).

Определение ЖГЭ у женщины менопаузального возраста играет существенную роль в распознавании гормонпродуцирующей опухо­ли Я так как довольно часто визуализировать собственно опухоль не представляется возможным из-за небольших размеров, и только стойкий гиперпластический процесс в полости М (неподдающийся гормональной коррекции, в отличие от обычной неективной ЖГЭ) по­зволяет заподозрить текому.

Как было отмечено ранее, главной причиной гиперплазии Э является гиперэстрогения, детерминирующая избыточную выра­женность пролиферативного эпителия М- ЖГЭ данного типа — са­мый частый вариант рассматриваемого дисгормонального состо­яния.

Встречается и другой вариант ЖГЭ. когда повы шенный v ровен ь гестагенов вызывает чрезмерное развитие секреторного эпителия, что в основном связано с персистенцией желтого тела. Гиперпрогес- теронемия в большинстве случаев носит относительный характер. Она обусловлена запаздыванием предменструального снижения уровня прогестерона и, соответственно, удлинением фазы секреции. Клини­чески это обычно проявляется задержкой месячных с последующим обильным менструальным кровотечением, а эхографически карти­ной нормального (структура и плотность} Э второй фазы цикла, вы­раженного в несколько большей степени, чем обычно (толщина от 11 до 22 мм).

Примечательно, что персистенция желтого тела, нередко встречающаяся у женщин репродуктивного периода, лишь в 30%- 40% наблюдений сопровождается избыточным утолщением слизи­стой (выраженной незначительно или умеренно). Как правило, ЖГЭ секреторного типа определяется при задержке месячных более 10 дней. У большинства пациенток с данной овариальной дисфункци­ей толщина слизистой не превышает нормальных значений. На эхограммах в полости М выявляется однородное содержимое кап­левидной формы, средней плотности, с четким и ровным контуром секреторный Э средней стадии второй фазы цикла. Ободок от­торжения отсутствует или выражен незначительно При исследо­вании в динамике, на фоне продолжающейся аменореи, отмечает­ся незначительное нарастание толщины слизистой без изменения других ее УЗ-характеристик Поздняя фаза секреции (предменст руальная) протекает стремительно, а время наступления кровоте чения почти всегда непредсказуемо. Лишь перед самым началом запаздывающих месячных эхолокация показывает формирование эхонегативной зоны отторжения вокруг эхопозитивного изображе­ния секреторного Э.

0,23 лет. Месячные регулярные и безболезненные. Два аборта Пришла на УЗИ ло личной инициативе с подозрением на БРС (нежелательную), в связи с восьмидневной задержкой месячных

Выполнено даухзтапное исследование {трансабдоминально и ТВ).

»J»

Рис 23 ЖГЭ секреторного типа при персистенции желтого тела I М не увеличена, плодного яйца не найдено В полости содержится однородный Э средней эхоплотности. толщиной 9-10 мм: контур четкий, зоны отторжения по периферии не видно. Яне увеличены нормальной эхострукгуры. Данных за ВМБ не получено

S08

Своеобразие разбираемой эндокринологической ситуации зак лючается в том, что распознавание ЖГЭ секреторного типа чаще все­го оказывается "побочным продуктом" диагностического процесса (рис. 23) В подавляющем большинстве случаев пациентки прихо­дят на УЗИ с подозрением на БРС, в связи с задержкой месячных. При этом, отсутствие изображения плодного яйца в М и за ее пре- 507 делами вовсе не исключает наличия беременности. Дело в том, что при небольшой задержке (менее недели), при поздней овуляции или замедленном развитии беременности на раннем сроке. УЗИ, даже в ТВ-модификации, не всегда позволяет сразу надежно визуализиро­вать плодное яйцо. Следовательно, если в случае задержки менст­руации у молодой женщины факт беременности в процессе первич­ного исследования не установлен, врач-УЗИ обязан назначить по­вторное исследование через неделю За это время, если имеется беременность, увеличившееся в размерах плодное яйцо становит­ся отчетливо видимым во время повторного сканирования. С дру­гой стороны. при персистенции желтого тела как причине аменореи, возможны два варианта развития событий: 1) за неделю, прошед­шую между двумя исследованиями, "приходят" месячные, что обыч­но разрешает диагностическую задачу (пациентка воздерживается от повторного посещения УЗ-кабинета или все же выполняет реко­мендацию врача — для "перестраховки", "на всякий случай"; 2) за­держка продолжается, и женщина является на повторное УЗИ. Это требует от исследователя тщательного изучения слизистой М. ко­торое, в совокупности с оценкой состояния миометрия и Я, как пра­вило, проясняет генез нарушения менструального цикла.

Рекомендовано осуществись, в случае отсутствия месяцы*. повторное УЗИ через неделю.

2. Плодного яйца нет. Наросла толщина Э — 14-15 мм. в остальном. УЗ-качества слизистой прежние

Отсутствие изображения плоднего яйца при длительной задержке месячных (IS дней) у молодой женщины с регулярным до этого менструальным циклом, вгочеганиис доказанным в процессе динамического УЗИ постепенным накапливанием в попоет М секреторного Э1 без признаков о г юржения). позволили думе ть о ЖГЭ секреторного типа как следствии персистенции желтого тела.

Назначено гормональное лечение которое быстро привело к нормализации ова­риальной функции

В дальнейшем (в течение 7 лет) О неоднократно попадала е поле зранин экуше- ров-гинекологов и врачей-УЗИ {роды еще один аборт, установка ВМК и др ). но повто­рения приведенного выше эпизода гормональной дисфункции не отмечалось

В обследовании женщин с указанным вариантом дисменореи существенную помощь дает проведение теста на беременность, ре­зультаты которого, полученные до или после первичного УЗИ, по­могают гинекологу более быстро оценить андокринологический ста­тус и раньше начать гормонотерапию. Полезно напомнить, что от­рицательный гравидарный тест не исключает полностью необходи­мости повторного УЗИ, так как возможны ошибки тестирования (еди­ничные).

Персистенция желтого тела — довольно распространенный ва­риант овариальной дисфункции, зачастую встречающийся у здоро­вых молодых женщин в виде единичных эпизодов на протяжении реп­родуктивного периода

Нередко, при обследовании пациенток с задержками месячных, вызванных пролонгированной секрецией прогестерона, на эхограм­мах, помимо ЖГЭ секреторного типа, определяется фолликулярная киста. В подобных наблюдениях удлинение второй фазы цикла ока­зывается следствием персистенции неовулировавшего фолликула, выполняющего функцию персистирующего желтого тела. Диагнос­тическое выскабливание обычно показывает ЖГЭ смешанного типа. Указанные дисгормональные эпизоды, характеризующиеся триадой симптомов (небольшой длительности аменорея, от одной недели до полутора месяцев; фолликулярная киста Я незначительная гипер­плазия слизистой М), довольно часгы при аденомиозе, типичны для СКЯ. а в ряде случаев встречаются у практически здоровых женщин в виде случайного "сбоя" менструального цикла.

У женщин в пятой декаде жизни длительная персистенция фол­ликулов вызывает более значительное удлинение а но вул я торного цикла (аменорея от одного до трех месяцев и более) с развитием хро­нической неактивной ЖГЭ и формированием небольших, часто мно­жественных (иногда с двух сторон) фолликулярных кист, которые бо­лее правильно рассматривать как персистирующие фолликулы (от 12 до 40 мм в Д). Причем, в отличие от приведенной выше эндокриноло­гической ситуации (фолликулярная киста, возникшая у женщины реп­родуктивного периода), в климактерическом периоде неовулировав- ший фолликул, как правило, продолжает вырабатывать незначитель­ные дозы эстрогенов, что и приводит (на фоне резко сниженного уров­ня гестагенов) к накапливанию в полости М нефункционирующего про- лиферативного Э.

Заканчивая описание различных доброкачественных вариантов ЖГЭ, непременно надо подчеркнуть, что все эти дисгормональные состояния (за исключением гормонорезистентной хронической неак­тивной ЖГЭ, вызванной эстрогенпродуцирующей опухольюЯ) успеш­но поддаются гормональной коррекции. В этой связи особенно вели­ка роль УЗИ не только как средства первичной диагностики, но и как объективного неинвазивного метода динамического контроля за эф­фективностью проводимого лечения. Весьма существенно и то, что широкое и квалифицированное применение ТВ-УЗИ позволяет огром­ному числу пациенток избежать повторных диагностических выскаб­ливаний М

Атипическая ЖГЭ или аденоматоз Э Распознавание это­го заболевания (гистологически проявляющегося наличием ати­пических железистых разрастаний, с трудом отличимых от рака, — предрак) в большинстве случаев нвходится за пределами ди­агностических возможностей УЗИ. Лишь у единичных больных, с выраженной аденоматозной гиперплазией, на эхограммах выяв­ляются некоторые симптомы, иногда позволяющие заподозрить данную патологию (рис. 24 25. 26). Так, если при обычной (доб­рокачественной) ЖГЭ контур слизистой ровный или фестончатый, то в случае аденоматоза очертания Э становятся бугристыми Бугристость контура выражена неодинаково в разных участках. Степень отграничения слизистой от мышечной стенки остается достаточно высокой — контур бугристый, но четкий. Структура со­держимого М часто приобретает клубочковое строение из-за по­явления множественных, довольно грубых эхопозитивных вклю­чений высокой плотности, неправильной округлой или овальной формы, местами без четких грвниц. Обычно они занимают весь объем полости (рис. 24) или хорошо заметны на фоне обычной (доброкачественной) гиперплазированной слизистой (средней эхоплотности) в виде хаотически разбросанных "пятен" более высокой интенсивности (рис. 24. 25. 26). Толщина Э колеблется от 15 д 35 мм.

контуром

рис. го           I

Аденоматоз Э.

Полость М запол­нена множественны­ми, сливающимися

друг с другом вклю-                     I

чениямиклуб<мково-                    I

го типа (5-ID мм в Д)                   I

УЗ-картина наломи-                     I

нвет неоднородный I

конгломерат (50 к 35                    [

мм) патологических I

эхопозитивных О с ‘

бугристым, четким  i

»J»

Огромную помощь в диагностике атипической ЖГЭ оказывает ТВ- сканирование, являющееся обязательным компонентом УЗ-верифи- кации данной патологии, особенно при частичном или локальном по­ражении слизистой (рис- 25).

»J»

»J»

»J»

Рис 25 Аденоивтоз Э f I — обзорная э*с грамма. 2 — ТВ-УЗИ) Функциональный слой слизистой (тол­щина 22 мм) верхней стенки полости Мпа- топогически изменен (в нижней части ви-

лиферативный Э) за о-ет многочисленных эхопозитивных вклю- чений(Э-БммвД) вы­сокой плотности, придающих бугристый характер верхней ст<

Бугристый контур слизистой час­тый, недалеко не постоянный признак аденоматоза. У ряда больных контур Э остается ровным, и тогда единствен­ным УЗ-симптомом, заставляющим ду­мать об атипической ЖГЭ, остается на — личие эхопозитивных включений (округ­лых. овальных) типа клубочков

»J»

Рис 26. Атипическая ЖГЭ

Толщина с лиэисюй 17мм контуры четкие и ровные. Однако, на общем фоне сред ней плотности выявляются множественные нечетко очерченные клубочки (на данном УЗ срезе видны три патологических включения) неправильной округлой и овальной формы высокой интенсивности.

Представленные выше, убедительные на первый взгляд, при­меры УЗ-семиотики аденоматоза (подтверждены гистологически) никак не могут рассматриваться в качестве надежных диагности­ческих эталонов Более правильно расценивать их как редкие уда­чи ультразвукового метода исследования. В подавляющем боль­шинстве наблюдений аденоматоз Э не визуализируется на эхог­раммах вообще или неотличим от обычной дисгормональной ЖГЭ. Трудности усугубляются и тем, что у пожилых женщин атипичес­кая трансформация нередко возникает без значительного утол­щения слизистой Имеются и другие, весьма существенные диф­ференциально диагностические затруднения, еще более Отягча­ющие правильную УЗ-верификацию данного гиперпластического процесса

В частности, показанная на рис 24 картина бугристого конгло­мерата эхопозитивных клубочкоеых О, заполняющих всю полость М, неотличима от рвкаЭ. Единственным дифференциальным признаком можно считать четкость контура массивного внутриполостного вклю чения. Этот симптом характерен для атипической ЖГЭ (нет инвазии н миометрий) и почти всегда отсутствует при раке аналогичных разме­ров.

Частичное аденоматозное поражение слизистой, отраженное на рис 25. очень трудно дифференцировать от изображения самого ча­стого варианта гиперпластических изменений доброкачественной хронической активной ЖГЭ при эхолокации в средней и поздней ста- днях второй фазы цикла. Определенную помощь в устранении диф­ференциально-диагностических противоречии оказывает динамичес­кое исследование в разные фазы цикла. При этом. УЗ-картина доб­рокачественного варианта ЖГЭ отчетливо изменяется в соответствии с преобладающим влиянием тех или иных гормонов, а эхографичес- кие свойства атипической ЖГЭ остаются стабильными.

Наибольшие сложности для верного распознавания возникают при отсутствии бугристости контура слизистой на уровне патологи­ческих эхопозитивных включений (рис. 26) В этих случаях аденома- тоз Э неотличим от множественных полипов, в строении которых пре­обладает фиброзный компонент.

Полипы полости матки

Морфология. Экзофитное, доброкачественное железистое О. исходящее из базального слоя Э. Гиперплазированные железы Э и ок­ружающая строма образуют полиповидный вырост на широком осно­вании. позднее формируется ножка. Полипы могут быть единичными и множественными. Наружная поверхность гладкая, а на разрезе полип имеетгубчатоестроение При длительном существовании и благопри­ятном течении железистый полип может претерпевать обратное раз­витие по типу замещения железистых элементов фиброзной тканью, что сопровождается уменьшением размеров первичного очага (фиб­розный полип).

Самые частые локализации эндометриальных полипов в полос­ти М дно и устья маточных труб. Размеры: от микроскопических фрагментов до крупных экзофитных О. В ряде случаев Они могут вы­полнять всю полость и даже проникать через внутренний зев в канал ШМ и В. Чаще всего величина полипов колеблется от 3 до 10 мм. Наи­более типичен одиночный вариант заболевания.

Морфофункциональная классификация полипов Э включает не менее 8 различных видов, но с точки зрения УЗ-диагностики целесо­образно выделить лишь три из них: железистый, железисто-фиброз­ный. фиброзный

Клиника. У женщин в репродуктивном, пре~ и климактеричес­ком периодах основные клинические симптомы заболевания не отли­чаются от таковых при ЖГЭ, а у пациенток в менопаузе наблюдается большая выраженность ациклических маточных кровотечений (крово- чазаний) При наличии фиброзного полипа (полипов) клинические проявления заболевания могут отсутствовать.

Большие эндометриальные полипы, проникающие в шеечный канал, хорошо определяются при гинекологическом осмотре в виде плотной экзофитной опухоли, видимой через зияющий наружный зев ШМ а также частично или полностью выступающей за его пределы ("рождающийся" полип).

УЗИ (рис. 27- 56). Эффективная эхографическая диагностика полипов Э требует проведения ТВ-УЗИ. Обзорная эхолокация лишь в 50% случаев визуализирует патологические изменения слизистой М. позволяющие заподозрить наличие полипа (или полипов), и то толь­ко когда размеры внутриполостного объекта превышают 6 мм в Д Использование ТВ-датчика обеспечивает достоверное распознава­ние рассматриваемой патологии (подтверждено многократными ци­тологическими и гистологическими исследованиями лреларатов, по­лученных при аспирационной биопсии, выскабливании полости М и изучении послеоперационных препаратов) не менее, чем у 90%-95% больных. Минимальный размер выявляемых изменений составляет 2- Змм.

Одиночный вариант

Железистый полип (рис. 27-34) лоцируется как эхонегатив­ный патологический объект на фоне эхопозитивного изображения окружающей его ткани слизистой: форма правильная округлая (реже овальная), контуры четкие и ровные, структура однородная. Размеры небольшие —
от 2-3 до 7-8 мм в Д, но могут достигать и 10-12 мм.

»J»

Рис. 27 Крупный (II мм в Д) желези­стый полил Э.

в силу относитель­но больших разме­ров при грансабдо- минальном УЗИ’

Железистые полипы Э яаляются почти единственным вариан­том данного заболевания у женщин репродуктивного периода, со­ставляют б0%-75% случаев полипов в пре- и климактерическом пе­риодах и крайне редки в менопаузе Чаще всего они возникают на фоне нормальной слизистой, реже развитию полипа предшествует дисгормональная ЖГЭ, и только у 10%-15% больных оба эти забо­левания встречаются одновременно. Приведенные сведения предъявляют определенные требования к врачу-УЗИ. который, оце­нивая оптико-акустические качества патологического очага, должен параллельно осуществить детальный морфо-функциональный ана­лиз всего Э в целом При этом нельзя забывать того, что в разные фазы менструального цикла полипы выглядят по-разному на эхог­раммах.

Оптимальные условия для выявления железистых полипов отме­чаются во второй фазе циклв, когда на фоне однородного эхопози- тнвного изображения секреторного Э наиболее отчетливо и рельеф­но выделяется эхонегативное патологическое О в виде "дефекта на­полнения" содержимого полости М В процессе обнаружения полипа секреторный Э играет роль естественной контрастной среды, окру­жающей объект, и тем самым способствует хорошей его визуализа­ции во время эхолокации.

Рис 28. Одиночный железис­тый полип /и 2- рззные ракурсы ТВ- сканирования, выполненного в поздней стадии второй фазы менстру­ального цикла (перед месячными). 3 общая схема

УЗ-картины Но фоне однород­ного секреторного Э. в

области дна полости М. пристеночно, определяет­ся эхонегативное патологическое О. 4 им в Д. пра­вильной округлой фермы контур четкий и ровный, структура однородная

»J»

»J»

Установлено, что при УЗИ в первую фазу цикла мелкие железистые полипы (до 5-6 мм в Д), как правило, не видны (даже с помощью ТВ-датчика) так как эхонегативная ткань их сливается с низкоплотностным изображением пролиферативного Э У этихже пациенток повторное исследование, сде­ланное в фазу секреции того же цикла (желательно, в позднюю стадию), отчетливо выявляет невидимую ранее небольшую доброкачественную опухоль.

Как известно, полипы (все разновидности) исходят из базально- гослоя слизистой, что объясняет пристеночное их положение. Одна­ко, в некоторых УЗ-сечениях изображение объекта оказывается сме­щенным в центрвльные отделы Э(рис. 29). Это наблюдается при по­воротах ТВ-датчика вправо и влево от продольной эхолоквционной оси. Проведенные зетем полипозиционные манипуляции обязатель­но показывают истинную, пристеночную локализацию О.

»J»

Рис. 29. Железистый полип Э В центре УЗ-иэображенив Э лоцируется четко очерченный "дефект наполнения" правильной овальной формы. 6*4 мм.

А

Такая же картина (рис. 30) может на­блюдаться и при хорошо выраженной ножке (длиной более 4-5 мм) полипа, благодаря которой "головка" О замет­но выступает в полость М. Чаще всего полипы располагаются на короткой и относительно широкой ножке, невиди­мой эхографически.

»J»

Рис. 30. Железистый полип на ножке. М в retroflexio. без узпоп и признаков аденпмиоза. толщина (10мм) и эхоплотность Э соответствуют средней стадии секреторной фазы цикла.

1 В Cipoi ол~ продольной проекции сканирований, в ивнтре полости онден эхонегагмвный плюшкичеемт обьскт правильной округлой формы, с четким и ровным контуром. 7 мм в Д. однородный

2. При перемена положения ТВ -датчика удалось отчет­ливо визуализировать ножку О в виде узкой (2 мм) эхоне- гативной полоски, длиной б мм. пересекающей эхопози- тивную ткань секреторного Э от крал патологического очага (распо поженного центрально) до наружного конту­ра слизистой в области дна попоет М

В начале раздела была отмечена огромная диагностическая ценность ТВ-УЗИ, без при­менения которого невозможно объективное и надежное, а главное — своевременное рас­познавание полипов Э Наглядным подтверждением этого положения служит следующий клинический пример (рис. 31).

»J»

А. 42 г ода Месячныерегуге»рныеибезболезне>««1е.нозапоследк1е2-3местца стали обиль­ными. а впредь щущем менструальном цикле было незилительноеациклтеское кровотечение.

»J»

1 При обзорной эхолокации М патологических изменении со стороны миометрия иЭ не определялось

2и Э — разные этапы ТВ-УЗИ. показывающие две почти одинаковые УЗ-проекции но с различными техническими параметрами сканирования.

На Фоне типичного постовулвторкого Э (ранняя стелив фазы секреции!, на границе дна и задней с тонки, лрист еночно. выявляется патологическое эхонегзтивное О 2-3 мм в Д

■С Графическая реконструкция УЗ-картины.

Заключение одиночный железистый полип Э

Поставленный дизгноз полностью подтвержден гистологическим исследованием материала, полученного в результате выскабливания полости М

Верификация железистых полипов не представляет особых затруднений, если соблюдены следующие условия: 1) осуществле­но комплексное УЗИ с обязательным проведением ТВ-сканирова­ния на втором этапе; 2) врач, проводящий исследование, имеет до­статочный личный опыт работы с ТВ-датчиком, подкрепленный большим числом УЗ-морфологических сопоставлений (то есть, спо­собен произвести направленный полипозиционный поиск на базе адекватной теоретической подготовки и с учетом собственных на­блюдений из практики); 3) размеры патологического объекта в по­лости М превышают 2-3 мм в Д; 4) эхолокация осуществляется во второй фазе менструального цикла, предпочтительно в средней и поздней стадиях. Игнорирование последнего, очень важного пунк­та — самая частая причина типодиагностики железистых полипов при ТВ-УЗИ (пояснения приведены выше). Этот факт должны учи­тывать гинекологи, планируя УЗИ при подозрении на гиперпласти­ческий процесс слизистой М на фазу секреции. А также и сами ис­следователи: если пациентка с жалобами на мено- или метрорра гии пришла на УЗИ в фазу пролиферации, то исследование целе­сообразно перенести на вторую фазу цикла или сделать дополни­тельное, повторное сканирование.

В целом же, большинство случаев типодиагностики данной па­тологии обусловлено отсутствием ТВ-датчиков в УЗ-кабинетах зна чительного числа женских консультаций, поликлиник, больниц и, в меньшей степени, недостаточной подготовкой специалистов к рас­познаванию патологических объемных О в полости М.

Ретроспективный анализ большого числа наблюдений показы­вает, что выполнение четырех перечисленных ранее условий обес­печивает достоверную визуализацию железистых полипов (не ме­нее 2-3 мм вД), а специфичность их УЗ-проявлений (однородное эхонегативное О правильной формы, от 2-3 до 10-11 мм в Д) уст­раняет почти все возможные дифференциально-диагностические затруднения и надежно предохраняет врача УЗИ от расхождения диагнозов.

Вместе стем, известны единичные диагностические ошибки, когда Наботова киста в миометрии перешейка, локализующаяся рядом с базальным слоем Э области внутреннего зева, неверно расценивалась как полип "выходной" части полости М (рис. 32). Трудности усугубляются тем. что длительно существующие Ov Nabothi могут деформировать стенку полости, частично вдава ясь в нее. В результате возникает впечатление о внутриполост- ном патологическом объекте, по УЗ-характеристикам чрезвычай­но схожем с железистым полипом.

Р. 40 Лет. Направлена гинекологом ма УЗИ МТ в связи с обострением хроническо­го сальпингита

»J»

M не увеличена, без ФМ-узлоа и признаков аденомиоза. В полости ве рядом с внутренним зевом, по задней станке выявляется патологическое эхонегативное О. от­четливо видимое на фоне сокреторного Э толщиной 11 мм (соответствует сроку цик­ла)- правильной округлой формы, с четким и ровным контуром. 7 мм в Д. однородное.

Заключение: эндометривльный полип

Произведено диагностическое выскабливание полости М Гистологически пато­логически*, изменений не обнаружено

При последующих УЗИ определялась та же картина, но уже (с учетом отрицатель­ных данных гистологического исследования, отсутствия динамики УЗ-проявлений, бес­симптомного клинического течения) расцененная как Наботова киста в миометрии па- рашейкяМ рядом с внутренним зевом.

Была ли данная ошибка неизбежной? Или все же были допу­щены недочеты во время эхолокации?.. Суть расхождения диагно­зов заключается в том. что жидкостное О (Наботова киста) было принято за доброкачественную мягкотканную опухоль (полип). В то же время, позади патологического обьекта отчетливо выявляется дорсальное усиление эхосигнала. патогномоничное для полости, содержащей жидкость, и никогда не наблюдающееся при мягко- тканных объектах Эта. весьма существенная особенность эхогра фической картины была упущена в процессе УЗИ. что привело к неправильной трактовке данных и. следовательно, стало причиной неверной дальнейшей тактики ведения пациентки. Таким образом, главный дифференциальный вопрос УЗ-диагностики — жидкостное О или мягкотканное"? — сохраняет актуальность и при распознава­нии полипов Э Помимо адекватного решения этой фундаменталь­ной задачи, существуют и другие, дополнительные пути преодоле­ния рассматриваемых затруднений. Так, Ov.Nabothi чаще всего ока­зывается случайной находкой при ТВ УЗИ, проводимых по другому поводу, а полипы тех же размеров, как правило, вызывают дисме- норею, присущую всем гиперпластическим процессам Э. Надо учи­тывать и то обстоятельство, что полипы обычно располагаются в дне полости М и крайне редко — в области внутреннего зева. Сово купность указанных различий, объективно оцененных во время ска­нирования и учтенных при формулировке диагностического заклю­чения, предохраняет исследователя от принципиально неправиль­ной трактовки состояния слизистой

Как уже упоминалось в предыдущих главах непременным зало­гом успеха УЗИ МТ служит дифференциально-диагностический под­ход к любым эхографическим неходкам, представляющим отклоне­ния от нормы. Игнорирование этого принципа, поспешная и без- альтернатиеная оценка УЗ-иэобрвжения неизбежно вадут к диагнос­тическим ошибкам. Применительно к распознаванию полипов Э. не­обходимость обязательного дифференциально-нозологического ана­лиза эхокартины иллюстрирует следующее наблюдение из практики (рис. 33).

Н-. 4? лет Гинекологический статус, характерный для преклимвктерического пе­риода. При последнем обрещении в женскую консультацию — жалобы на незначитель­ные кровянистые выделения из половых путей ("… но не месячные") и постоянные боле­вые ощущения внизу живота из протяжении последних двух-трех недель. Из анамнеза: в течение двух лет месячные нерегулярные, поэтому объективно высказаться о наличии или отсутствии задержки (половая жизньв браке) H. не может. Осмотр гинеколога пол­зал увеличение размеров М и левого Я — с подозрением не фибромиому и кисту пациен­тка направлена на УЗИ в специализированное медицинское учреждение

Выписка из протокола исследования (обзорно и ТВ) "Матка увеличена до 4-5 не­дель беременности вследствие расшир -ния полости (узлов фибромиомы не обнаруже­но). содержащей утолщенный до 22 мм эндометрий и типоэхогенное образование 6 мм вД-.В верхнем полюсе левого яичника жидкостное образование. 25 мм в Д. Заключе­ние. ЖГЭ. полип эндометрия фолликулярная киста слева"

Консультация гинеколога-онколога: объективные данные то же с учетом результатов УЗИ пациентка направлене на диагностическое выскабливание Перед поступлением в ста­ционар Н. решила повторить ТВ-УЗИ (через четыре дня после первого исследования)

yfi (

»J»

I Содержимое полости М (толщина 23-24 мм) представлено разнородными УЗ- гтРУ*гурами в центра, среди однородного Э средней плотности лоцируетсн округлое алпнештивноЕ О (6- J мм в Д). охруженное во всех сторон более плотным, чем изображе­ние Э эхопозитивным ободком (3-4 мм); в области внутреннего зева обнеружен узкий (2-5 мм) ахонегативный участок в виде "полумесяца", отделяющий нижний полюс Э от стенок ПОЛОСТИ. По задней поверхности содержимого М отмечен эффект дорсального усиления, максимально выраженный в области центрального эхонегативно о включения.

2 Так же. как и при предыдущем исследовании, в верхней части левого Я обнаружена тонкостенная ки­ста с однородным содержимым. 30 х 25 мм

Эти денные позволили думать о жидкостном О в по­лости М. что в сочетании с экстозитивюм ободком «ж руг не- с (очень похожий на оболочки плодного яйца) по- зяолнпоэлгхщшригь БPC. Пристеночно расположенная жидкость могла быть следствием частичной отслойки плодного вица г. формированием небольшой заоболо- чечной гематомы — УЭ-приЗнаки угрозы выкидыша. кос­венно подтверждаемой жалобами пациентки Перед окончательной формулировкой диагноза Н. предложе­но сделать тест на берем >нногть. попожятслю-й ре­зультат которого укрепил возникшие подозрения

Заключение: 6РС — 3 НБ. угроза выкидыша с развитием незначительного темаюметра Киста желтого тепа слева

Произведена ткуум-экскохп«ация(‘мини-аборт"). Гистологическое исследование по­лученного материаш полностью подтвердило поставленный при втором УЗИ диагноз

»J»

Причины ошибки первоначального УЗИ" I) упрощенный под­ход к анализу УЗ-изображения, когда наиболее часто встречаемый в преклимактерическом периоде морфологический аналог визуаль­ной картины (полип на фоне ЖГЭ) был безальтернативно расценен в качестве единственной диагностической гипотезы- 2) небрежная оценка результатов УЗИ — не были замечены эффект дорсального Усиления позади патологического объекта (эхографический при- 521 знак жидкостного характера О) и эхопозитивным ободок вокруг него (оболочки плодного яйца;. Что касается гематометра (следствие ча­стичной отслойки плодного яйца), то он мог развиться за три дня, прошедших между двумя исследованиями, а киста левого Я (киста желтого тела беременности) вполне логично, применительно к пер­воначальному диагнозу (гиперпластические изменения слизистой М), была расценена как фолликулярная. Однако, эти второстепен­ные детали никак не могли стать основой правильного диагноза, и только внимательная, грамотная оценка содержимого М. плюс ком­плексный подход к решению исследовательской задачи (например, тест на беременность) дали истинное представление о состоянии пациентки. Разумеется, подобные расхождения встречаются ред­ко, но возможность беременности у женщин пре~ и даже климакте­рического периодов обязательно должна учитываться в клиничес­кой работе.

Рис 34. Топографи­ческие различия межцусубмукозной Фибромиомой (1) и полипом Э (2). вы­являемые при изу­чении переходной зоны: миометрий — патологический объект — наружный край полости М

То же самое можно сказать и о небольшой субмукозной фибро­миоме, отличительные признаки которой обусловлены большей вы­раженностью фиброзного компонента в строении опухоли, чем у же­лезистого полипа. В связи с этим, эхоструктура субмукоэного ФМ- узла. независимо от размеров, неоднородная из-за множественных (точечных и линейных) эхопозитивных включений низкой и средней плотности, пронизывающих ткань О. Соответственно и общая интен­сивность его (низкая или средняя) всегда выше эхоплотности изоб­ражения полипа (эхонегативный очаг). К тому же субмукозный ФМ- узел интимно связан с "материнской" тканью миометрия (рис. 34.1), что довольно отчетливо прослеживается при внимательном изучении пограничной области (на уровне основания патологического объекта) в краевой проекции сканирования. С другой стороны, исходящий из бвзального слоя Э полип (рис. 34.2) никогда не деформирует наруж­ный контур слизистой, а субмукозная фибромиома, напротив, оттес­няет базвльный слой Э внутрь полости (деформация контура полости М от дааления ФМ-уэла).

El/-" \

Существенная разница имеется и в клинических проявлениях сравниваемых двух внутриполостных доброкачественных опухо­лей. Так, характерные для субмукозных ФМ-узлов меноррагии обычно наблюдаются, когда О превышает 13-Т5 мм в Д (до этого "критического уровня" клиническое течение заболевания обычно бывает бессимптомным). Полипы же как один из гиперпластичес­ких процессов Э. вызывают нарушение цикла при значительно меньших размерах (от 2-3 мм в Д). Более того, даже микроскопи ческие (УЗИ-негативные) изменения часто служат причиной дис~ менореи.

Железисто-фиброзный полип (рис. 35-38) как самостоятель­ная (первичная) доброкачественная опухоль Э встречается редко, а чаще всего представляет следующую фазу развития железистого по­липа.

Эхографически эти О отличаются более крупными размерами (от 8 до 20 мм и более), неровностью контура, неоднородной структурой и повышенной (по сравнению с железистыми полипами) эхоплотнос- гью. В ряде случаев железисто-фиброзные полипы могут достигать довольно больших резмеров выполняя всю полость М, иногда — с переходом в цервикальный канал. Форма их неправильная овальная или округлая Неправильная конфигурация патологического очага обусловлена неровным (волнистым или выступообразным), но все­гда четким контуром. Структура и плотность железисто-фиброзных по­липов зависитот степени выраженности соединительнотканной час­ти опухоли. По этому критерию О данного типа можно разделить на две группы.

1 (Рис. 35). Общая эхоплотность патологического объекта ниже изображения секреторного Э и расценивается как низкая, — опу­холь отчетливо визуализируется на эхопозитивном фоне (средней, местами высокой плотности) постовуляторной слизистой. Особен­но в среднюю и позднюю стадию второй фазы цикла (рис. 35.1). Неоднородность структуры железисто-фиброзных полипов рас­сматриваемого типа детерминирована присутствием множествен­ных мелких, обычно линейных фиброзных прослоек, придающих нежно-тяжистое строение ткани О. Если же исследование прово­дится в первую фазу цикла, то изображение полипа либо полностью сливается с пролиферагивным Э и тканью миометрия (базальный слой слизистой у основания полипа истончается и часто не лоци- руется). либо выявляется неотчетливо в виде деформации одной из стенок полости М (рис 35.2).

»J»

Рис. 35. Железисго-фиброзный полип Э

1.                                           УЗИ В позднюю стадию фазы секреции. Эхо- графический срез правой половины полости М Из задней стенки в просвет М выступает зкзофитноа 0.17 к 8 мм- форма неправильная овальней, кон­тур волнистый и четкий во всея отделах (латераль­ную поверхность объекта окаймляет узкая полос­ка истонченного базального слоя Э). структура ■ »елкотяжистая. эхоплотность низкая. В интактиых итделах полости виден "сочный"’ секреторный Э средней, местами высокой плотности, окружаю­щий патологический очаг сверху, снизу и по ме­диальной поверхности.

2.                                            От диагностического выскабливания полос­ти М пациентка отказалась, что сделало возмож­ным повторное УЗИ в средней стадии фазы пролиферации следующего менструального цикла Обнаруженная ранее опухоль контурируется плохо и могпа быть вообще пропу­щенной. если бы не результаты предыдущего исследования

Такая УЗ-картина отражает примерно одинаковое соотношение железистого (паренхима) и соединительнотканного (строма) компо­нентов морфологического строения опухоли.

2 (рис. 36..37). В тех случаях, когда фиброзные (эхопоэитивные) эле­менты превалируют в полипе, эхоплотность его повышается и приближа­ется по степени интенсивности (средней) к изображению секреторного Э. Неоднородность структуры сохраняется, но проявляется уже не тяже­выми эхопозитивными уплотнениями на темном фоне железистой ткани (как в первом варианте), а мелкими множественными участками низкой плотности (Железистые элементы) сради преобладающей по объему эхо- позитивной фиброзной ткани средней, местами высокой эхоплотности. Самое лучшее время для выявления второго варианта железисто-фиб­розных полипов — первая фаза цикла (рис. 36)

»J»

Рис 36. Желеэис го-фиброзный полип (УЗИ в позднюю стадию фазы пролиферации}

На фоне праовуляторного Э. в области дна полости М. по задней стенке, лоцируется патологическое 0.10×8 мм; форма неправильная округлая, конгур четкий, местами высту- пообразный Структура неоднородная из-за мелких участков низкой платности, окружен­ных фиброзной тканью (75%-80% ебьема опухоли) средней и высокой интенсивности.

Часто железисто-фиброзный полип бывает отлично виден при эхо­локации в раннюю стадию фазы пролиферации, а еще лучше — сразу после окончания месячных(рис- 37). Именно в этот период слабо выра­женный Э не мешает отчетливой визуализации и детальному изучению мягкотканного экзофитного внутриполостного О

»J»

Рнс 37 Железисто-фиброзный полип (исследование в первый день после месячных).

В проксимальном и центральном отделах полости М видны две узкие "полоскй" базальных слоев Э передней и задней станох. а в области дна эхопозитивное патоло­гическое включение средней плотности. 10 х в мм форма неправильная овальная; кон­тур четкий. по нижнему полюсу выступообраэный. структура неоднородная за счет хао- гическш о чередования участков низкой (40е 1). средней и высокой (БО-%1 эхолпотноста.

При эхолокации во второй фазе цикла (рис. 38) выявление по­липов смешанного строения затруднено, так как нередко эти О. осо­бенно небольших размеров, сливаются с изображением секретор­ного Э

При использовании ТВ-датчика для изучения состояния полости М эхогрв- фическая визуализация железисто-фиб- розных полипов довольно проста. Вме­сте с тем. правильная верификация их сопряжена со значительными затрудне­ниями и требует Дифференциации с суб- мукозным ФМ-узлом (в первую оче­редь). аденоматоэным полипом и узловатой формой рака с отгра­ниченным типом роста.

»J»

Рис 3S. Нвбольшайхаелезнстыифиброзныйпалиа (5×4 мм). отчетливо выявляемый на фоне пролифе- ративного Э в первую фазу цикла (1)и почти невиди­мый при УЗИ (та же проекция? перед месячными 12).

»J»

Сопоставление таких УЗ-характеристик, как размеры, форма, структура и плотность не позволяют отличить данную форму поли­па Э от субмукозной фибромиомы. Эти признаки идентичны у рас­сматриваемых О. Единственный эффективный вектор точной диф­ференциальной диагностики заключается а правильном решении вопроса о первичной локализации опухоли — исходит лиона из ми­ометрия (фибромиома) или изолированно располагается в полос­ти М (полип). Для уточнения необходимо получить строгий продоль­ный эхосрез собственно внутриматочного патологического объек­та и тщательно изучить его основание (ножку) и поверхность, об­ращенную в просвет полости (тело или "головку’ опухоли). При суб- мукозной фибромиоме основание О погружено в мышечную ткань УЗ-анатомические структуры миометрия либо переходят в зону патологической узловой миопролиферации (ФМ-узел), либо в пе­реходной области лоцируется продольный участок сгущения фиб­роз но-мышечных волокон. "Головка" фибромиомы деформирует контур полости (рис. 34.1), оттесняй его кнутри, и вдается в про­свет. не вызывая структурных изменений слизистой (Э остается интактным). При атом на границе наружной поверхности фиброми­омы и базального слоя Э почти всегда прослеживается тонкий эхо- негативный, разделительный ободок. В случае полипа наблюдает­ся совсем другая картина: 1) основание внутриполостного экзофит- ного О неотделимо от базального слоя слизистой, который часто истончен в этом месте, но как правило хорошо заметен в виде уз­кой Эхопозитивной линии, отделяющей внутриполостную опухоль от миометрия; 2) близлежащие участки миометрия не изменены; 3) тело полипа погружено в функциональный слой Э плотно охва­тывающий опухоль со всех сторон (разделительного эхонегативно- го ободка нет)

После исключения субмукозного ФМ-узла диагноз железисто- фиброзного полипа Э при наличии перечисленных УЗ-симптомов, представляется наиболее предпочтительным, — по частоте возник­новения именно эти новообразования составляют 85%-90% Среди других крупных экзофитных, хорошо отграниченных опухолей по­лости М. Однако, отличить данное О от аденоматоэного полипа (встречается редко, но предраковое значение его несомненно) по УЗ-картине невозможно. Несколько проще провести дифференци­альную диагностику с отграниченным (полиповидным) раком (без инвазии в миометрий), который на эхограммах выглядит более од­нородным и имеет бугристый контур, обычно нечеткий в области основания. Эти особенности эхографической картины присущи данной форме рака Э (в отличие от железисто-фиброзного или аде­номатоэного полипов), но все же не могут считаться абсолютно надежными .

Таким образом, при наличии относительно крупного экзофит- ного О в полости М УЗИ позволяет достоверно уточнить следующие моменты: 1) визуализировать патологический очаг; 2) выяснить про­исхождение обьекта, то есть отличить новообразования Э от субму­козного ФМ-уэла; 3) локализовать опухоль в полости, определить размеры и тип роста (отграниченный или инфильтративный; 4) в ре­зультате анализа состояния контура, структуры и плотности ориен- тмровочно установить характер О доброкачественный или злока­чественный. Остальные этапы дифференциальной диагностики осу­ществляются патоморфологом. Сказанное отнюдь не умаляет зна­чения УЗИ а лишь определяет истинное место метода в комплекс­ном распознавании экзофитных опухолей полости М- Более того, удовлетворительное решение даже только двух (1 и 2) из поставлен­ных задач оказывает неоценимую помощь в плане адекватного кли­нического ведения больных.

Фиброзный полип (рис. 39-42). Встречается у пожилых жен­щин (преимущественно климактерического и менопаузального пе­риодов) и в подавляющем большинстве представляет последнюю стадию предшествующего железистого или железисто-фиброзного полипа, — ретрогрессивный вариант гиперпластического процесса, когда паренхима опухоли полностью замещается грубой фиброзной тканью.

УЗ-картинастарческого фиброзного полипа патогномонична и сво­дится к визуализации в полости М небольшого (от 2-3 до 5-6 мм в Д) однородного эхопозитивного включения правильной округлой (реже овальной) формы, высокой или очень высокой плотности. Именно вы­сокая эхоплотность обеспечивает хорошую выяеляемость этих О при сканировании на фоне скудного, инволютивнотЭ(рис- 39). По этой же причине наилучшие условия для обнаружения и изучения фиброзных полипов создаются при нивелировании оптических плотностей в сторо­ну понижения чувствительности эхопозитивной составляющей УЗ -изоб­ражения (рис. 39-2).

»J»

Рис. 39. Фи0рсзм»»й полип Э 1 — ижограмма в обычном диагностическом режиме.

2 -тв же проекция но в условиях нивелирования оптических плотностей 1 и 2 Слизистая М представлена узкой однородной полоской инволюгивиото Э 528

в средней чес in которого имеется здопозыхме- иое патопогичесхое О 4 мм я Д. правильной ог.ругпой формм. с чет ним контуром, однород­ное. высокой плотности.

»J»

3. Схема УЗ-иэображения (1.2).

»J»

Звчастую старческий фиброзный полип лоцируется как единственное эхопозитивное включение в полости М (рис. 40), а собственно слизистая не прослеживается (атрофична).

MB

/

la

Вд

Рис 40. Одиночный фиброзный полип. 3 мм в Д. у 77-легней женщины (1 — обзорная зхогоамма. 2 — ТВ-УЗИ1. Других эхопозитивных включений в полосги М нет.

Патологические О данного типа нередки у женщин климактери­ческого периода С хронической неактивной ЖГЭ (рис. 41)

»J»

Рис. 4 / Фиброзный полип в сочетании с хронич скои неактивной ЖГЭ. В полости М виден четко очерченный однородный Э, толщиной 8 м з округлое однородное эхопозит

плотности

Эхокартина фиброзных полипов Э весьма специфична, что в со­четании с пожилым возрастом пациенток и бессимптомным течени­ем (как правило, рассматриваемые патологические включения в по­лости м — случайные УЗ-находки) сводят до минимума диагностичес­кие трудности при их верификации.

Изредка подобные О, но несколько больших размеров, встре­чаются и у женщин репродуктивного периода, в таких наблюде­ниях (очень редких) обычно имеют место нарушения менструаль­ного цикла в виде мено- и метроррагии. в гистологическое иссле­дование показывает наличие стромального андометриального полипа. На эхограммах (рис. 42) эти опухоли имеют овальную форму, размеры колеблются от 5 до 15 мм по длиннику. Осталь­ные УЗ-симптомы такие же. как и у фиброзных полипов — четкий и ровный контур, однородная структура, высокая эхоплотность Обнаружение стромальных полипов возможно лишь в первую фазу цикла, так как во второй фазе они плохо различимы среди секре­торного Э

»J»

Рис 42 Сгромальный эндометоиальныи полип у 30-летней женщины TB-УЗи в позднюю стадию фазы пролиферации, толщина Э=8-9 мм. По передней станке полости М. ближе к дну, имеется патологическое эхопозитивное О. правит ной овальной формы, с четким контуром. 8×4 мм. однородное, высокой плогности

Известны единичные наблюдения, когда компактно располо­женные в полости М организующиеся сгустки крови (в виде плот­ного эхопозитивного включения), иногда определяемые у женщин климактерического периода при УЗИ сразу после метроррагии неверно расценивались как полипы Э. Такие локальные формы ге­матометра зачастую эхографически неотличимы от фиброзного полипа, и тогда только гистологическое исследование уточняет диагноз. Вместе с тем, можно наметить несколько существенных различий, позволяющих в ряде случаев осуществить точную или ориентировочную УЗ-дифференциацию. В отличие от фиброзных полипов, для эхопозитивных внутриполостных постгеморрагичес- ких включений более характерны следующие симптомы: патоло­гический объект чаще лоцируется около внутреннего зева; при размерах скопления сгустков крови более 5-6 мм в Д структура их как правило неоднородная (слоистая); динамическое исследова­ние, с интервалом в одну-две недели и более, показывает изме­нение положения, размеров и формы внутриполостного включе­ния В данной ситуации УЗИ в динамике весьма информативно. Оно отражает процесс постепенной эвакуации сгустков крови. При частичном отхождении первоначальное эхопозитиеное О умень­шается в размерах, форма уплощается, а мелкие частицы его мо­гут лоцироватъся в просвете шеечного канала- При полной эваку­ации изображение патологического очага в полости М исчезает. Таким образом, нет смысла спешить с диагностическим выскаб­ливанием, особенно в случае повторных метроррагий, если пред­шествующее гистологическое исследование не показало опухоле­вых изменений Э

Полипоз эндометрия

Множественные полипы Э встречаются реже, чем одиночная форма заболевания. Общим для всех вариантов полипоза явля­ется сходство УЗ-морфологических признаков с одиночным пора­жением слизистой. Отличие заключается лишь в множественнос­ти патологических изменений. Число полипов не ограничено, но обычно на эхограммах обнаруживается от 2 до 10 патологических очагов.

Множественные железистые полипы (рис. 43-47) — самый частый вариант поражения. Полипы могут наблюдаться Среди неиз­мененного Э (в репродуктивный период), а также одновременно с ЖГЭ в пре- и климактерическом периодах, реже — в менопаузе. В первом случае УЗИ желательно проводить во вторую фазу цикла, так как на фоне секреторного Э отчетливо видны множественные патологичес­кие эхонегативные объекты (железистые полипы) Представленные на рис. 43 два наблюдения показывают полипоз слизистой М у женщин репродуктивного периода-

»J»

2. Другое наблюдение. УЗИ в ран­нюю стадию фазы секрецж. На фоне постовулетормого Э (8-9 мм. смешан­ного пролиферативно-секреторного строения) прослеживаются 4 эхонегативных патоло­гических О — два правильной округлой (6 и 5 мм в Д) и два овальной (7 к 4 и 4 к 2 мм) формы

»J»

Рис 43. Множественные железис­тые полипы при отсутствии дисгормонвльной диффузной

гиперплазииЭ 1 УЗИ перед месячными Толщина (11 мм) и эхоплотность (средняя) сли­зистой соответствую»сроку цикла По­лость М заполнена секреторным Э. в центральных отдела* которого имеют­ся три железистых полипа — 5.4. и 3 мм в Д: округлые, чвткоочврченные. одно­родные эхопоэитивные включения

Данный тип полипоза необходимо дифференцировать с хро­нической активной ЖГЭ Сведения об этом изложены в соответству­ющем подразделе настоящей главы. Однако, учитывая довольно ча­стые случаи гипердиагностики полипоза, когда зоны пониженной плотности при ЖГЭ (участки избыточной дисгормональной проли­ферации) неверно расцениваются как железистые полипы, умест­но еще раз отметить следующие отличия УЗ-изображения рассмат­риваемых доброкачественных опухолей: 1) эхонегативный харак­тер патологических объектов, по степени почернения приближаю­щихся к жидкостным О. но без дорсального усиления эхосигнала; 2) четкие и ровные контуры; 3) однородность структуры; 4) ста­бильность УЗ-картины при динамическом исследовании без гормо­нальной коррекции и. что весьма существенно. — резистентность к гормонотерапии.

в преклимактерическом периоде развитию полилоза по­чти всегда предшествует хроническая активная ЖГЭ. на фоне которой часто возникают множественные железистые полипы (рис- 44.45).

»J»

При этом эхогрефические признаки полипоза обычно превали­руют в строении патологически измененной слизистой, а ЖГЭ прояв­ляется большим, чем следует по сроку цикла, объемом содержимого и неровными, фестончатыми контурами Э.

Рис 44 Полипоз Э (железистые полипы) у 4в-летней женщины на фоне хронической

активной ЖГЭ( ‘ — обзорная эхограмма 2м 3 — разные плоскости ТВ-сканирования 4 суммарная схема эхокартины). Толщина Э = 16 мм; контуры неровные, но чоткие на всем протяжении. Структура неодно­родная За счет множественных, округлых и они льны* зхонегагивных объектов (до 10 штук), вено видимых во всех отделах полос™ М Раз­меры от 2 до 5-G мм. Свободные от патологи­ческих очагов участки слизистой имеют сме­шанное (пролиферативно-секреторное) стро­ение с преобладанием пролифера гиены* изменений, о чем свидетельствует намечаю­щаяся трехслойная структура Э при УЗИ в поздней стадии фазы секреоии.

При нерегулярных месячных, свойственных данному периоду жизни женщины, не всегда удается выполнить УЗИ точно в конце фазы секреции (оптимальное время для выявления железистых полипов), поэтому исследователь должен быть готов к технически трудной ви­зуализации полипов на фоне гиперплазированного пролиферативно- го Э Трудности связаны с тем, что мелкие эхонегативные патологи­ческие очаги часто сливаются с низкоплотностным изображением ок­ружающего их пролиферативного эпителия. Подобная ситуация не­редко встречается в клинической работе и требует от врача-УЗИ тща­тельного, целенаправленного и компетентного анализа содержимо­го М. Такой анализ осуществим только в случае успешного сочетания адекватных теоретических знаний, индивидуальных практических на — выков и, как было упомянуто в предыдущих главах, — способности диагноста к объективному, объемному мысленному синтезу всех оп­тико-акустических деталей, замеченных при эхолокации полости М, в единую цельную систему визуальных образов; с последующим уз- нвванием в ней специфических патологических элементов. Примени­тельно к распознаванию полипоза, этот процесс — диагностического анализа и синтеза, может быть реализован только с помощью ТВ-УЗИ (рис. 45). Именно ТВ-Датчик с его высокой разрешающей способнос­тью обеспечивает необходимый объем эхографической информации, без которой невозможно квалифицированное изучение патологичес­ки измененного Э

»J»

К.. 50 оет Гинекологический анамнез "спокойный", но не протяжении последних двух пет месячные стали иерегулерными- с задержками разной продолжительности, ча­сто оканчивающимися меноррагиями. и единичными ациклическими необильными кро­вотечениями Дважды проводилось УЗи — без патологии Взят вслирвт из полости М. обнаружена ЖГЭ Пациентка неправлена в кабинет климактерических нарушений. Про­веденная гормональная коррекция была малоэффективной. Повторено УЗИ

1. Обзорное сканирование показало наличие неодно­родного Э толщиной 12 мм

2 ТВ-УЗИ М без ФМ-узлов И признаков вденомиозв. В полости — четко очерченный пролиферативный Э с фе­стончатыми контурами, иа этом фоне определяется Sпа­тологических объектов [от 2 до 4-5 мм В Д) с одинаковы­ми УЗ характеристикам* эхонегативные. контуры четкие, форма правильная округлая, структура однородная Заюаочеже множественные желеэлгпж полипы Э. ЖГЭ

»J»

гичес кое исследо­вание подтверди­ло поставленный диагноз.

J

В климакгерическом периоде множественные железистые поли­ли обычно возникают на фоне хронической неактивной ("покоящей­ся") ЖГЭ. Обнаружение их не представляет сложностей, так как эхо- негативные объекты всегда хорошо видны на фоне уплотненной сли­зистой (рис. 46. 47). так же как и секреторный эпителий, служащей естественным контрастом для выявления этик опухолей.

»J»

Рис 46. Три железистых полипа и хронич екая неактивная ЖГЭ климактЕрнчесголз периода (1 и2- разные плоскости ТВ-сканирования).

М небольших размеров (43 х 27 мм) иа-за возрастных ннволютивных изменений миометрия. Полость ее содержит однородный Э (10 мм. контуры четкие и волнистые, плотность средняя), окружающий три пристеночно расположенных патологических оча­га 5и4ммвД, 5*2мн, такихжеУЗ-качеста. какинарис 45. 44, 43-

»J»

Рис 47 Два железистых полипа на фоне хрони­ческой неакплвн Ш ЖГЭ. ив ни- рованной текомой Я. у женщины ы неггзузалькао периода Толщина слизистой М — 24 мм. В строении ве пре­обладает плотная, большей частью однородная эхо- позитивная ткань, расположенная а центре полости иотделенная от базального слоя (узхаяэхопозитив­ная полоскана границе с миометрием) низкоплот- ностной зоной. В об ласти дна М. не фоне эхопози- тивного изображения высокой плотности, имеются два одинаковыхэхонегативных очага: 8×4 мм каж­дый. правильной овальной формы, счеткими и ров­ными контурами, однородные

В менопаузе железистый варивнт полипоза Э встречается край­не редко и, как правило, возникает при наличии хронической неак­тивной ЖГЭ (рис- 47), развившейся в результате эстрогенного влия­ния теком ы Я

Как известно, полипы (все формы) локализуются в полости М присте­ночно, так как исходят из базального слоя слизистой. Вместе с тем, на аксиальных УЗ-срезах (наиболее информативны), когда

центральная плоскость сканирования проходит вдоль стенки по­лости, изображение полипов представляется "оторванным" отба- зального слоя. Создается обманчивое впечатление о свободном положении опухоли в толще слизистой. Это вызвано тем. что боль­шая часть О погружена в функциональный слой, а с базальным свя­зана лишь основанием. Примечательно, что полипозиционная эхо­локация всегда позволяет получить так называемую краевую про­екцию сканирования патологического очага, наглядно выявляю­щую пристеночное расположение полипа и интимную связь с ба­зальным слоем Э

»J»

Железистые полипы, возникающие у пожилых женщин на поч­ве "покоящейся" ЖГЭ, в ряде случаев нужно дифференцировать с эндометриальной саркомой М (см. главу (V), которая также харак­теризуется наличием множественных эхонегативных О, окружен­ных эхопозитивной тканью средней или высокой плотности. Диф­ференциальные различия касаются числа и конфигурации пато­логических включений. Если при полипозе обычно наблюдается не более 4 полипов, занимающих незначительный объем полости М (большая ее часть содержит однородный, неактивный Э), то при эндометриальной саркоме эхонегативные включения занимают почти весь объем полости Форма патологических очагов при по- гипозе правильная округлая или овальная во всех ракурсах ска­нирования, а при эндометриальной саркоме (рис. 48) конфигура­ция эхонегативных О неправильно-извитая. В целом, при полипо­зиционном исследовании они представляются причудливым кон­гломератом эхонегативных червеобразных отростков ("клубок змей"), гроздевидно выполняющих всю полость М. иногда с пере ходом в канал ШМ

»J»

Рис. 48- Эндометриальнав cepxow М( I. 2. 3 — разные этапы W-УЗИ, пояснения в тексге).

Множественные Фиброзные по­липы (рис. 49. 50. 50-

»J»

Число их не превышает 4-5 штук, а УЗ-симптоматика аналогична одиноч­ному варианту заболевания, — неболь­шие (2 5 мм в Д) эхопоэитивные пато­логические объекты высокой плотнос­ти, наблюдающиеся преимущественно у пожилых женщин.

Щ ш

_____________ ^

as

у •• ■ — •• —

Рис. 49. Два ф Срозных полипа Э практически непоцируется. Попасть М находится в "спавшемся" состоянии Вэонесо- г***основении перепней и задней ее стенок неотчетливо лоцируется слабо интенсивная зязпо- -мтивная линия, намечающая контуры щелевидной палости.ссйержащейдваохрутлыхэхопози- швных сбьекта высокой плотности: в об ласти дна (3 мм в Д) и в средней части (4 мм в Д).

Фиброзные полипы очень хорошо видны на фоне нефункционирующего ин- волютивного Э и без труда выявляются не только с помощью ТВ-датчика, но и при трансабдоминальном сканировании.

»J»

Рис 50. Полипоз Э — два фиброзных полипа. отчетливо видимые е процессе трансабпоминалыюй (обзорной) ЭХОЛОКЗЦИИ-

Оптимальный технический режим для визуализации ретрогрес- сивного варианта полипоза слизистой М — ТВ-УЗИ с нивелировкой оптических плотностей (рис. 51).

»J»

Рис. 51. Три фиброзных

расположенных в правом трубном углу полости М (I — ТВ-эхограмма, сделанная в условиях нивелирования оптичес­кой плотности; 2 — схема строения полости М. стрелкой отмечено центральное направление сканирования).

Полипы шейки матки. Так же как и в полости М, в цервикальном канале наблюдаются железистые, железисто-фиброзные и фиброзные полипы, а также специфические для данной локализации эпидермизи рующиеся полипы. Для всех вариантов характерны небольшие разме­ры и одиночность поражения. В отличие от доброкачественных опухо­лей 3, полипы ШМ почти всегда имеют длинную ножку, что обусловле­но особенностями расположения — в вытянутом, узком "тоннеле" ше­ечного канвла. По этой же причине рост такого О осуществляется не только за счет нарастания объема собственно полипа, но и за счет вы­тягивания его в каудальном направлении, то есть, удлинения ножки. В результате тело {"головка") цервикального полипа обычно оказывает­ся рядом с наружным зевом или выступает из него, что и определяет простоту распознавания этой патологии при гинекологическом осмот­ре.

Клиника. Данные О почти всегда протекают бессимптомно и, в большинстве своем, — случайные находки у 30-50-летних женщин при профилактических посещениях гинеколога. Симптомы воспале­ния (эндоцервицит) появляются лишь при травматизации поверхнос­ти опухоли или вследствие кровоизлияний и некрозов из-за перекру- та ножки. Необходимо помнить, что полипы ШМ часто сочетаются с ЖГЭ и полипами Э, которые определяют общую клиническую карти­ну

УЗ И/рис. 52 — 56). Визуализация цервикальных полипов требу­ет применения ТВ-датчика, но даже с использованием этого высоко­чувствительного прибора УЗ-распоэнавание данной патологии пред­ставляет большие сложности. Очень часто хорошо видимые гинеко­логом полипы не выявляются при УЗИ, несмотря на направленный и пролонгированный поиск. Однако, это не является актуальным, так как указанные изменения, чаще всего локализованные в области на­ружного зева, хорошо обнаруживаются при обычном гинекологичес­ком исследовании.

Железистые полипы вообще не видны во время сканирования Дело в том, что эхонегативная ткань этих О сливается с изображени­ем миометрия ШМ, а также неотличима от Ov. Nabothi (локализую­щихся рядом с эндоцервиксом) или слизи в просвете шеечного кана­ла.

»J»

Более результативна эхолокация при железисто-фиброзных и фиброзных полипах ШМ (рис. 52, 53), УЗ-симптоматика которых аналогична полипам Э. Визуализация их зачастую облегчается скоплением слизи в расширенном цервикальном канале в области экзофитного О, частично перекрывающего просвет. Эхонегативное изображение жидкости (слизи) подчеркивает контуры эхопозитив ного патологического объекта, делая его хорошо заметным на эхог­раммах.

Рис. 52. Крупный железисто-фиброзный полип ШМ

В цервикальном канале, на границе сред­ней и проксимальной третей, определяется экзофитная эхопозитивная опухоль, форма неправильная овальная, контуры неровные: 22 х 13 мм. структура неоднородная из-за множественных мелких ниэколлотностных , част ков (железистая ткань) на фоне преоб­ладающей ткани высокой общей плотности (фиброзная строма). Патологи-

»J»

Рис 53. Фиброзный полип ШМ В средней части канала шейки имеется зхо- лоэитиеное. округлее пвтоло! ическое О. 4 мм в Л высокий эхпппс шести.

4

Если в диагностике истинных цер- викальных полипов {доброкаче­ственных эпителиальных опухолей, первично развившихся в канале ШМ) роль УЗИ второстепенна, то при распознавании полипов М. про- лабирующих через внутренний зев в ШМ, значение эхолокации очень ве­лико. Как правило, в просвет шейки проникают крупные полипы Э заполняющие значительную часть полости М. Под напором мас­сы такого О внутренний зев раскрывается и пропускает нижний полюс опухоли в просвет ШМ В целом, маточно-герешеечно-ше­ечное внутриполостное О (рис. 54) имеет вытянутую форму типа песочных часов, с более или менее выраженным сужением на уровне перешейка. Контуры волнистые и четкие во всех отделах, а структура {неоднородная из-за множественных тонких эхопози­тивных включений, пронизывающих ткань опухоли) и эхоплотность (средняя) соответствуют УЗ-изобрвжению железисто-фиброзных полипов. Именно этот гистологический вариант почти всегда на­блюдается в данной ситуации.

»J»

Рис 54. Два случая железисто-фиброзных полипов 8. распространяющихся

в цервикзпьный канал (1,2). 1. Полость М на 80% заполнена экзофитной овальной опухолью (ЗОх 12 мм), ниж­няя часть которой распространяется на перашеек и переходит в цервикальный канал в виде булавовидною расширения (20 к 10 мм). На уровне внутреннего зевай перешей-

»J»

»J»

торых раскрывается внутренний зев и часть опухолевой ткани {нижний полюс) пролабирует в ШМ, в цервикальный канал могут проникать небольшие О {до 10 мм в Д). исходящие длинной нож кой {10 50 мм) из базального слоя слизистой М в области внут­реннего зева (рис. 55). При этом, если основание полипа распола­гается в полости М, то головка его оказывается в канале шейки, иногда на значительном расстоянии {в зависимости от длины нож­ки) от места первичного возникновения. Ножка полипа обычно ло­цируется в виде узкой эхопозитивной линии {придающей трехслой­ный характер продольному УЗ-сечению цервикального канала: вер­хняя линия — слизистая передней стенки, нижняя — задней стенки, а средняя — изображение ножки полипа), соединяющей верхний по­люс опухоли со слизистой полости м

Рис 55 Полип полости М на номке, пролабирукзщий в ШМ В центре це репка льного канала имеет­ся четко очерченное патологическое О правильной овальной формы {просеет ка­нала в этом месте булавовидно расши­рен). 10х5мм.среднейплотности Отчет­ливо вцдна длинная (30 мм) и тонкая (2-3 мм) ножка — эхопозитивнэя линия, начи­нающаяся в полости М и прослеживаемая до изображения опухоли, локализующей­ся в средней части канала шейхи.

УЗ-распознавание полипов ШМ никак нельзя признать удовлетворительным. В подав­ляющем большинстве УЗ-каби­нетов удел данной патологии — гиподиагностика. С одной сто­роны это связано с отсутстви­ем адекватных и достаточно подробных литературных ис­»J»точников, с другой — с широко распространенным мнением о неэффективности УЗИ в верификации цервикальных полипов. Представленные выше сведения опроверга­ют эту точку зрения.

Наиболее частым вариантом заболевания являются полипы, располагающиеся в области наружного зева, легко доступные при гинекологическом осмотре. Вместе с тем, обнаружение экзофитно- го О в центральных и дистальных отделах шеечного канала возмож­но только с помощью эхолокации. Именно УЗИ позволяет опреде­лить первичную локализацию опухоли, размеры, уточнить степень ее распространенности, измерить длину ножки, оценить состояние полости М.

Последний факт имеет особое клиническое значение; причем не только при маточно-шеечных внутриполостных опухолях, но и при изо­лированных полипах ШМ, так как они часто сочетаются с ЖГЭ и поли- позом Э.

Как было отмечено, виэуалиэиция доброкачественных опухо­лей ШМ наиболее информативна с помощью ТВ-датчика. В ряде случаев крупные полипы могут выявляться и при обзорном скани­ровании ^рис. 56) в виде булавовидного расширения просвета шейки.

»J»

Рис эб. Пример визуализиции полипа цервикального канала (на ножке) в процессе трансабдоминалыюго УЗИ М имеет обычный вид. Э слабо выражен, опухолевых О в полости М нет. В дистальной •астм шеечного *7»нала имеется эхонегативное. мягкотканное. четко очерченное О оваль­ной Формы. 14×7мм.-полип Of внутренногозееа до патологического обьегга прослежи- вается просеет канала ШМ (3-4 мм в Д1 на протяженны 20 мм ножка полила

Рак эндометрия

гормонозависимая злокачественная опухоль, возникновение ко­торой связано с длительным воздействием на слизистую М эстро- генных гормонов, резко измененных количественно и химически. Гиперэстрогения служит основным звеном с патогенезе эндометри- альной карциномы Кроме гормонального фектора, существенное значение имеет сложный комплекс нарушений жирового и углевод­ного обмена. Эти и многие другие патогенетические факторы объе­динены в единой эндокринно-метаболической концепции рака М, ос­новоположником которой является выдающийся теоретик и практик онкогинекологии, знаменитый ленинградский и санкт-петербургский ученый и врач, профессор!Я В. Бохман]

»J»

Клиника и морфология Основная масса больных раком Э — женщины климактерического и менопаузального пери одов жизни, а максимальная частота его отмечается в возрасте 50-60 лет

Главный клинический признак маточные кровотечении е пе риод менопаузы, что диктует необходимость получения материа­ла из полости М (диагностическое выскабливание, вакуум-аспи­рация} с последующим цитологическим и гистологическим иссле­дованиями, Нельзя забывать, что эндометриальная карцинома длительное время существует в полости М скрытно, бессимптом но. Клинические проявления (метроррагии) чаще всего развива­ются при уже запущенных формах заболевания. Этот факт и оп­ределяет неудовлетворительные результаты лечения (операция, химиолучевое лечение, гормонотерапия), когда не менее 40% больных погибают от генерализации опухолевого процесса в те­чение пяти лет после установления диагноза. В связи с этим, а также с учетом неуклонного повышения частоты данного заболе­вания за последние 20 лет, в процессе распознавания рака следу­ет обязательно принимать во внимание многочисленные допол­нительные сведения, которые позволяют выделить факторы рис­ка рака Э, определяющие его эндокринную зависимость и гормо- ночувствительность

Косвенные патогенетические признаки — заболевания и патоло­гические состояния в анамнезе, способствующие развитию гипер- эстрогенемии. Согласно эндокринно-метаболической концепции, | Я. В. Бохманом |обосновано существование двух патогенетических вариантов рака Э.

Первый вариант объединяет 60%-70% больных раком, у кото­рых многообразные проявления гиперэстрогениэма сочетаются с выраженными метаболическими нарушениями ановуляторные мет­роррагии. ЖГЭ, бесплодие (СКЯ). часто — гиперплазия тека-ткани коркового слоя Я; раннее менархе и позднее наступление менопа­узы. сопровождающееся ожирением, гиперлипидемией и, неред­ко, сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Данный ва­риант заболевания наблюдается преимущественно у относитель­но молодых больных (50-60 лет) и даже у женщин репродуктивного периода В последнем случае весьма актуален онкологический ас­пект синдрома СКЯ, сформулированный|Я. В. Бохманом|: "…появ­ление рака эндометрия в молодом возрасте можно рассматривать как позднее осложнение нелеченного синдрома склерокистозных яичников".

Второй патогенетический вариант встречается реже (30%-40%) и. в основном, в менопаузе- Указанные выше эндокринные метаболи­ческие нарушения отсутствуют. Раковая опухоль резвивается на фоне атрофических. инволютивныхпроцессов в Э и Я.

В зависимости от степени дифференцировки опухоли и иммуно­логического статуса больной клиническое течение заболевания мо­жет быть представлено тремя вариантами.

1 Медленное, сравнительно благоприятное клиническое те­чение Характерна значительная длительность симптома маточных кровотечений, что обусловлено гиперпластическими процессами Э Со стороны организма выражены симптомы гиперэстрогении и нарушений обмена. Морфологически: одиночные, реже множе­ственные полипоподобные мелкобугристые разрастания с незна­чительной инвазией в миометрий или отсутствием последней- Гис­тология — высокодифференцированнея аденокарцинома. без ме- тастазов-

2.      Неблагоприятное клиническое течение. Эндокринно-обмен- ные нарушения отсутствуют или слабо выражены Длительность симптомов заболевания незначительная. Размеры опухолевых уз­лов в полости М больше, чем в первом варианте. Опухоль может подвергаться изъязвлению и некрозу. Определяются метастазы в регионарные лимфоузлы. Гистологически: железисто-солидная аденокарцинома со снижением клеточной дифференцировки, ха­рактерно глубокое врастание в миометрий При атом варианте рака часто наблюдаются диффузные формы поражения, когда опухоле­вые разрастания захватывают слизистую полости М в полном обье- ме.

3.      Острое, крайне неблагоприятное клиническое течение. Встре­чается редко и характеризуется быстрым прогрессированием опухо­левого процесса» что выражается в интенсивном инвазивном росте в сочетании с одновременным метастазированием в регионарные лим­фоузлы и, в дальнейшем, быстро наступающей генерализацией опу­холевого процесса.

Морфологически различают две формы рака — узловатую и диф- фузную.

Узловатая форма — относительно хорошо отграниченная опухоль небольшого размера (как правило, 10-20 мм) Локализуется в облас­ти дна М, устьев маточных труб или по задней стенке; реже встреча­ется в других отделах полости. Экзофитное. полиповидное О с мел­кобугристой поверхностью- Большая часть полости свободна от узла. Несмотря на так называемый отграниченный тип роста, данные опу­холи очень часто врастают в миометрий на различную глубину, при­чем степень инвазии не зависит от размеров узла- Неинвазивные формы встречаются редко и обычно представляют собой малигнизи- рованный полип Э

Диффузная форма рака характеризуется вовлечением в петоло- гический процесс большей части или всей полости тела М. Слизис­тая утолщена, с многочисленными полиповидными или сосочковыми (возможно сочетание) разрастаниями, на поверхности которых неред­ки изъязвления и некрозы. При преобладании экзофитного росте диф­фузной аденокарциномы обычно формируется массивный полипооб­разный бугристый конгломерат, выполняющий всю полость М. В слу­чае преимущественно эндофитного роста наблюдается глубокое вра­стание в миометрий, иногда вплоть до серозной оболочки. Нужно от­метить, что элементы инвазивного роста с врастанием на 1 -3 мм в стенку М всегда присутствуют при диффузной форме рака. Нередко встречается и такое поражение, когда незначительные по размерам множественные, хрупкие, поверхностные, сосочковые разрастания при гистологическом исследовании дают картину глубокой инвазии мышечного слоя.

УЗИ (рис. 57 — 75). В соответствии с общепринятой точкой зре­ния, УЗ-диагностика рака Э основана на выявлении в полости М па­тологического эхопозитивного О

Некоторые литературные источники, а также неофициальное, но широко распространенное в среде врачей-УЗИ и гинекологов мнение свидетельствуют о низкой информативности УЗИ в рас­познавании рака тела М И это совершенно верно, но только по отношению к обзорному {трансабдоминальному} сканированию. Действительно, при цитологически и гистологически подтверж­денных диагнозах рака, обнаружить опухоль на эхограммах уда­ется лишь в 35%-40% случаев. Это обусловлено, с одной сторо­ны. сравнительно небольшой разрешающей способностью трансабдоминального датчика (3-3,5 МГц), который, обладая зна­чительной мощностью (проникающей способностью), не может ви­зуализировать макроскопически малые патологические объекты, имеющие такие же эхографические качества, как и окружающие их ткани. С другой стороны, неудовлетворительные результаты обзорного УЗИ объясняются небольшими размерами раковых раз­растаний и их очень мягкой, "нежной" консистенцией. В таких слу­чаях, составляющих большую часть наблюдений рака, при обзор­ном УЗИ эхоплотность и эхоструктура опухолевой ткани неот­личимы от УЗ-характеристик интактного Э у женщин в репродук­тивном и преклимактерическом периодах, а у женщин в менопау­зе — от изображения инволютивно измененного миометрия. Кро­ме того, даже при визуализации опухоли на эхограммах, данный способ эхолокации не всегда позволяет достоверно уточнить ее гистологическую природу {рак, полип или ЖГЭ) и степень мест­ного распространения.

Совсем иная картина имеет место при ТВ-УЗИ. Оснащение многих УЗ-кабинетов ТВ-датчиками {5 и 7,5 МГц) открывает со­всем новые, чрезвычайно широкие перспективы перед исследо­вателем. Анализ большого числа гистологически подтвержденных наблюдений рака Э позволяет утверждать, что ТВ-УЗИ в 90%~95% случаев обеспечивает визуализацию тех или иных патологических изменений. И даже если при этом не всегда удается диагносци- ровать или заподозрить эндометриальную карциному, то во вся­ком случае — получить дополнительные объективные сведения о состоянии Э, являющиеся показанием для диагностического выс­кабливания с последующим гистологическим исследованием не­нормального содержимого полости М и установления правильно­го диагноза.

Сопоставление данных ТВ-УЗИ с послеоперационными препара­тами дает возможность разделить эхографические находки при эн- даметриальной карциноме на три группы.

1. Узловатая (полиповидная) форма рака

в УЗ-изображении характеризуется наличием экзофитного эхопози- тивного патологического обьекта {неправильной округлой или оваль­ной формы) в полости М (рис. 57, 58, 59)- Сразу же нужно подчерк­нуть. что раковые узлы размером менее 8 мм по УЗ-проявлениям нео­тличимы от железисто-фиброзного или аденоматозногополипов. При более крупном патологическом очаге обычно выявляются довольно существенные различия, в основном касающиеся оценки состояния контура.

Дело в том, что при узловатой форме рака Э почти всегда на­блюдается бугристость контура, отчетливо видимая в процессе ТВ-УЗИ во всех отделах опухоли, кроме места связи О со стенкой полости М. Особого внимания требует анализ контура в области основания узла. В случае характерного для рака инвазивного ро­ста. четкого отграничения от мышечной ткани в этом месте нет (на остальном протяжении контуры О относительно четкие). Нечет кость контура на границе с миометрием свидетельствует о про­растании полости М и служит надежным эхографическим призна­ком злокачественности опухоли Регистрация данного симптома облегчается и объективизируется исследованием соседних учас­тков слизистой (свободных от узла). В большинстве случаев ин- тактные стенки полости отграничены от миометрия узкой эхопо- зитивной линией нефункционирующего (климакс) или инволю- гивного (менопауза) Э или, в репродуктивном и преклимактери- ческом периодах, базальным слоем функционирующей слизистой. Если же эта граница прерывается у основания патологического объекта, то можно с уверенностью думать об инфилътративном росте. В некоторых наблюдениях эхолокация позволяет судить о степени поражения миометрия, о чем говорит распространение патологических эхоструктур, исходящих из основания узла, на стенку М В инфильтрированном участке мышечная ткань теряет свойственное ей упорядоченное строение из-за появления бес­структурных участков пониженной плотности (результат инфильт­рации и регионального отека).

Таким образом, тщательная оценка особенностей конфигура­ции экзофитного внутриполостного О при раке, как правило, об­наруживает триаду симптомов, с высокой морфологической точ­ностью позволяющих высказаться об эндометриальной карцино­ме 1) бугристость контура на всем протяжении опухоли, за ис­ключением основания; 2) нечеткость контура в области основа­ния узла; 3) прерывистость УЗ-изображения пристеночной ели зистой в том участке стенки полости, из которой исходит злока­чественная опухоль. По частоте обнаружения и достоверности, сочетание приведенных трех признаков несомненно следует счи­тать специфическим симптомокомплексом для узловатой формы рака (рис. 57, 58. 59). Что же касается эхографических симпто­мов поражения глубоких отделов миометрия (рис. 58), то они встречаются реже и только в запущенных случаях. Чаще всего ин­вазия ограничивается глубиной до 5 мм и при эхолокации прояв­ляется нечеткостью контура узла и прерывистостью границы по­лости М в области основания новообразования.

Структуру ракового узла определяет множество мелких эхо- позитивных тяжей, хаотически пронизывающих ткань о и прида­ющих ему неоднородность и повышенную, по сравнению с низко- плотностным изображением миометрия, среднюю эхоплотность (рис. 57 58)

Г.. 65 лат. Менопауза с 49 лет. Жалобы на небольшие кровянистые выделения в течение 4-5 месяцев Гинекологический осмотр патологии со стороны В. UJM и М с при­датками не показал Пациентка напровленв на диагностическое выскабливание. Пред­варительно выполнено УЗИ

И

о

4 & s *

’ *

^ <

V *

о -

 

»J»

волютивно о Э (хорошо видимая на эхограмме № 2. сделанной в "мягком" режиме сканирования), а на уровне основания опухоли (там. где имеется нечеткость конту­ра) она прерывается на протяжении 12-13 мм Эхоплотность узла средняя, выше интенсивности изображения ткани стенок М Структура неоднородная за счет мно­жественных. точечных и линейных эхопозитивных волокон, ревномерно распреде­ленных в массе опухоли

Заключения экзофитная опухоль полости М скорее всего — карцинома. При гистологическом исследовании материала полученного при юоретаже М, вы­явлена высокодифференцированная аденокарцинома.

Произведена расширенная экстирпация М с придатками

Макропрепарвт толо М имеет обычный вид. Из разрезе, в полости определяется плотная, сероватая экзофитная опухоль, занимающая верхнюю часть полости и враста­ющая в миометрий на 2-Э мм

Гистологически-
высокоднффервнцированная аденокарцинома с инвазией иа глу­бину 4 мм: атрофический Э. в удаленных лимфоузлах метастазов не найдено.

Анализ контура внутриполостного объекта дает надежные отли­чия узловатой (полмповидной) формы рака М от доброкачественных полипов. УЗ-морфологическая сущность различий заключается в на­личии при карциноме признаков мультицентричного роста (бугрис­тость контура) и инвазии (нечеткость контура О и прерывистость изоб­ражения стенки полости М у основание узла), которые отсутствуют при доброкачественных опухолях Э.

Заслуживает упоминания тот факт, что изредка встречается со­вершенно отграниченная аденокарцинома. без макроскопических и гистологических признаков инвазии в миометрий. В таких наблюде­ниях на эхограммах выявляется только бугристость экзофитного внут риполостного О. контур его одинаково четкий по всей поверхности, а в области основания удается проследить эхопозитивный ободок, от­деляющий стенку полости от мышечной ткани. Подобные, неинвазив- ные варианты узловатой формы рака встречаются редко, и чаще все­го — результат малигнизации полипа. Первичная же злокачественная опухольЭ, независимоот размеров, обычно обладает морфологичес­кими и эхографическими признаками мультицентричного и инвазив- ного роста одновременно.

Рассматривая эхосимптомы инвазии ракового узла в миомет­рий. необходимо иметь в виду, что схожая картина может наблю­даться и в основании субмукозной фибромиомы. Дифференциаль­но-диагностическая задача решается сопоставлением других УЗ- характеристик и особенностей клинической картины. В отличие от рака, субмукозный ФМ-узел обладает не мультицентричным (экс­пансивным), а экстенсивным типом роста, проявляющимся нали­чием ровного, реже волнистого, контура опухоли В структуре суб­мукозной фибромиомы почти всегда видны множественные грубые очаги и тяжи фиброза высокой плотности (часто придающие узлу трабекулярное и клубочковое строение), микрокальцинаты и глыб- чатые обызвествления Полиморфизм строения фибромиомы осо­бенно характерен для субмукозных узлов у пожилых женщин, со­ставляющих основную массу "ракового контингента". Вместе с тем, степень неоднородности узловатой карциномы значительно ниже — структура более равномерная, а составляющие ее мелкие эхопо­эитивные элементы имеют более "нежное" строение и меньшую эхоплотность.

Обязательно нужно учитывать и различие клинических про­явлений. Так, у женщин в менопаузе субмукозный ФМ-узел про­текает бессимптомно. В других возрастных группах данная фор­ма фибромиомы характеризуется меноррагиями а не ацикличес- кии и маточными кровотечениями, свойственными раку. Результа­ты диагностического выскабливания при субмукозной фиброми­оме свидетельствуют либо об отсутствии опухолевых элементов, либо показывают наличие фрагментов ФМ-узла. Кроме того, при эхолоквции после диагностического кюретажа М изображение ФМ-узла чаще всего остается неизменным, а при раке нередко на­блюдается эвакуация из полости видимых ранее патологических включений.

В подразделе "Морфология" было отмечено общепринятое сре­ди патоморфологов разделение рака Э на узловатую и диффузную формы, в основу которого положен количественный принцип. — если раковый узел занимает большую часть полости М. то это диффузное поражение В то же время, представляется более верным осуществ­лять подобное разделение в соответствии с качественно-морфоло­гическими критериями. До тех пор. пока опухоль, независимо от раз- м еров. сохраняет в ид пр еиму щест венно солидного новообразова н ия. то есть узловой (отграниченный) компонент преобладает над зоной инвазивного роста, правильнее говорить об узловатой карциноме. А точнее — об узловато-инфильтративном раке или узловатой форме река с местно-инфильтративным типом роста. В эту группу попадают все крупные раковые узлы с инфильтрацией мышечной стенки на ту или иную глубину, когда зона инвазии занимает менее 40% поверхно­сти (окружности, периметра) опухоли. Такой подход и терминология правильнее отражают сущность поражения М и способствуют более грамотному, морфологически осмысленному анализу УЗ-изображе- ния.

К 53 годэ В течение 4 пет нерегулярные месячные, приливы, раздражительность и др Наблюдается у гинеколога-эндокринолога с диагнозом "иерушение менструаль­ного цикла климактерического периода, климактерический иевроэ". За это время три рвэл проводилось УЗИ (данных за органическое поражение М и Я не получено), дважды диагностическое Выскабливание (парвый раз патологии ие определялось, повторно — ЖГЭ). Получала заместительную гормонотерапию с хорошим субъективным эффектом.

Причиной последнего обращения послужило обильное маточное кровотечение три месяца тому назад, после чего почти постоянно, с небольшими "светлыми" проме­жутками. беспокоили мажущие кровянистые выделения

Из общеклинического состояния и гин» кологическо о статуса обращали на себя внимание ряд моментов, ухладывеющихсв в группу патогенетических факторов риска рака тела М раннее менархе (в П лат), длительный репродуктивный пери од (около 40 лет), заместительная терапия ветрогонами на протяжении двух лет. ожирение ll-lll степени, гипертоническая болезнь, явления субклинического диабета

L

При осмотре — незначительные кровянистые выделения из половых путей, увеличение размеров М до 4-5 НБ В совокупности, все эти даннме позволили запо­дозрить эндометриальную карциному. Пациентка направлена * гинекологу-онкологу выполнена аспирационная биопена, назначено УЗИ.

»J»

Рис. SB. Узловатая форма рака с место-инфиЛьтративным типом роста (у женщины средних лет) с глубоким врастанием в миометрий. Полость М на 75%-В0% эаполнеие экзофитмым новообразованием неправиль­ной овальной формы. 33 * 20 мм. Определяется выраженная бугристость поверхности. Контур четкий почти во всех отделах, за исключением эадне-верхней части узла, где имеются УЗ-признаки инвазнн опухолью стенки полости М с поражением миометрия: 1) нечеткость края узла в этом месте: 2) здесь же — прерывистость контура полости в виде дефекта ее стенки на протяжении 16 мм (если в остальных отделах контур полос­ти М представлен узкой эхопозитивной линией пристеночного Э. то в указанном месте данная граница отсутствует); 3) рядом с зоной инвазии ткань О имеет пониженную плотность (большая часть опухоли характеризуется равномерно средней эхоппотнос- тыо). респространяющуюся широким бесструктурнмм сектором на миометрий. вплоть до серозной оболочки. 4) стенка М в обозначенном участке диффузно утолщена; так­же отмечается "выбухание" иеружного контура М в области сектора инфильтрации.

Приведенные сведения позволили высказаться о крупном раковом узле в полости М с прорастанием стенки полости и глубоким поражением миометрия в области дна М.

В экдометриальном аспирате обнаружены элементы умеренно дифференцирован­ной карциномы. что подтверждено гистологическим исследованием соскоба из полости в енкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. профессоре Н Н. Петрова-

Значительное местное распространение опухоли (лоданнымТВ-УЗИ)стало осио- ванием для выполнение расширенной гистерэктомии в Модификации^. В. Бохмэна]

Послеоперационный препарат: тело М асимметрично за счет диффузного уве­личения обьема зоны правого угле, на разрезе 2/3 полости заняты эхзофитной буг­ристой опухолью с поверхностными изъязвлениями и арастением в мышечную стенку в области дна. справа. Гистологически определялась умвренно-дифференцированнвя аденокарцинома (охопо 704 обьема заняты солидными структурами), прорастающая миометрий до серозной оболочки; узел окружен нефункционирующим Э. в трех под­вздошных лимфоузлах — метастезы.

Как показано на рис. 58, зона инвазивного распространения уз­ловатой карциномы отличается от отграниченных участков опухоли пониженной эхоплотностью, что объясняется более развитойсосуди- стой сетью (гиперввскуляризация) и отеком тканей в области интен­сивного, эндофитного роста.

При определении ультразвуковой плотности патологического объекта зачастую очень трудно быть полностью объективным. Ко­личественная оценка (денситометрия) здесь бесполезна, так как на интенсивность УЗ-изображения влияют не только оптико-акус­тические свойства узла, но и технические режимы сканирования. В связи с этим, целесообразно придерживаться сравнительного ме­тода оценки, когда эхоплотность объекта устанавливается путем со­поставления его изображения с плотностью заранее выбранных по­стоянных (присутствующих при всехУЗИ МТ) эталонов. Например — с плотностью миометрия (низкая) или секреторного Э (средняя). Ра­ковые узлы обычно имеют среднюю эхоплотность (небольшие учас­тки низкой интенсивности, как правило, выявляются лишь в области зоны инвазии), что и определяет хорошую их визуализацию у паци­енток пожилого и среднего возраста на фоне низкоплотностных изоб­ражений миометрия и нефункционирующей или инволютивной сли- , аистом (рис 57, 5&) У женщин репродуктивного периода плотность эндометриальной карциномы представляется пониженной на фоне функционирующего Э (рис. 59) — дефект наполнения полости М

Ранее упоминалось, что рак Э у молодых женщин обычно возни­кает при наличии длительно существующего, нелеченного синдрома СКЯ {рис. 59) Такие пациентки, страдающие хронической ановуля- цией, имеют высокий риск развития гиперпластических процессов и рака тела М

Ч . 37 лет. Гирсутизм. бесплодие Месячные нерегулярные с менархе в 13 пат. а в течение последних 4 лет носят характер ацикпических метроррагий, сменяющихся пе­риодами выенореи от 1.5 до 3 месяцае Неоднократно попадала в разные гинекологи­ческие стационары ло поводу ма точных кровотечений где дважды проводился диагнос­тический кюретаж полости М (ЖГЭ) При последней госпитализации (год тому назад) диагностирован СКЯ (клинически. УЗИ). От предложенной лапароскопической опера­ции Ч асэдержалесь. тек как. отчаявшись иметь собстаениых датей. усыновила чужого ребенка От патогенетической комплексной гормонотерапии пациентка также отказа­лась. мотивируя отказ нежеланием "располнеть еще больше" из-за боязни конфликта с мужем

Последний тин-, кологич скин осмотр в районной жеиской консультации (до этого наблюдалась гинекологом в ведомственной поликлинике по месту работы). М ив изме­нена выявлено существенное увеличение размеров Я Клинический диагноз: "СКЯ. ЖГЭ" Н1значены контрольное УЗИ и вспнрацнонная биопсия слизистой

При обзорной эхолокации обнаружен утолщенный до 1 б мм Э. неоднородной эхо- структуры. а текжеувеличенные с даух сторон Я с множественными кистами от 10 до30 мм в Д. Для уточнения состояния слизистой одевано ТВ-УЗИ

L


Рис 59, Узловатая карцинома тепа М(с местно-ннфильграгиеным типом росте) у женщины репродуктивного периода со СКЯ.

Размеры М = 47 к 30 мм. без ФМ-узлое и признаков аденомиоза В полости- ва Фоне однородного секреторного Э (средней плотности, толщина 16 мм) ясно видна эх- зофитная бугристая опухоль. 24 х 14 мм, исходящая из задней стенки полости М. В атом месте контур О нечеткий, а граница между стенкой полости и миометрием (в остальных участках хорошо обозначенная наружным краем секреторного Э) не прослеживается на протяжении 9 мм. Структура узла большей честью однородней. Эхоплотность низкая, причем у основания опухоли ткань ее представляется эхонегативной

Заключение. УЗ-данмые крайне подозрительны на узловатую форму рака Э с не­значительной инвазией в области задней стенки полости М Склерокистоз Я

В эндометриальном аспирате признаков рака не обнаружено, определялось кар­тина ЖГЭ. Однако, с учетом результатов ТВ-УЗИ. пациентка была направлена в онколо­гический диспансер. где проведено диагностическое выскабливание, подтвердившее наличие рака

Послеспервционный преперет в полости М — попиповидиея опухоль с малкобуг- ристой поверхностью, интимио связанная с миометрием задней стенки М; Я — увеличе­ны в размервх, плотные, серого цвета, капсула утолщена, сквозь нее просвечивают мно­жественные небольшие кисты. Гистологически-, железисто-солидный рак Э с врастани­ем в миоматрий на глубину от 3 до 6 мм. СКЯ.

Как и другие заболевания и патологические состояния полости М, узловатая форма рака Э может быть успешно диагносцирована только при использовании ТВ-датчика (7,5 МГц). Именно ТВ-УЗИ обес­печивает: во-первых, хорошую выявляемость экзофитного внутрипо- лостногообъекта (размерами от 3-4 мм в Д); во-вторых, возможность объективной оценки его УЗ-характеристик; в-третьих, проведение дифференциальной диагностики с доброкачественными О — полипом и субмукоэной фибромиомой В то же время, нельзя полностью от­вергать обзорное сканирование (3.5 МГц) как дополнительное сред­ство распознавания эндометриальной карциномы (рис. 60), позволяющее увидеть в полости М патологическое эхопо- эитивное включение. Сама по себе такая находка у пожилой женщи­ны служит показанием для проведения диагностического выскабли­вания При узловатом раке, когда опухоль превышает 8-10 мм в Д и имеет среднюю эхоплотность. она может быть обнаружена в процес­се транс абдоминально го УЗИ на фоне низкоплотностного изображе­ния мышечной ткани и атрофичной слизистой.

»J»

Рис 60. Два случая узловатой Формы рака Э(упожилых женщин с ациклически­ми маточными кровоте- чениямн). распознан­ные при обзорной эхоло«ации| 1.2) 1Mb retroflexio. обычных размеров и формы, миометрий не изменен В полости, в облвсти дна. имеется округлое эхопозитивное О с четким неровным контуром: 18 мм в Д. структура однородная плотность средняя.

2 М увеличена до 5 6 НБ за счет массивной (43 х 30 мм) крупнобугристой опухоли в зе полости форма неправильная стальная контур бугристый, местами нечеткий: об­щая эхоплотность средняя а структура неоднородная из-за чередования участков высо­кой средней и ниткой плотности

2. Диффузная форма рака

в соответствии с особенностями макроскопической картины и УЗ- проявпений может быть представлена двумя вариантами

Диффузно-инфильтративныйракЭ(рис. 61. 62) характеризуется поражением значительного обьема слизистой, обычно всех ее отде­лов. вследствие преобладающего инфильтративного (эндофитного) типа роста. Патологически измененный Э приобретает черты раково­го инфильтрата, исходящего из полости М и распространяющегося во всех направлениях на различную глубину в мышечную стенку. Эхогра- фически такой инфильтрат представляет нечетко очерченную эхопо- зитивную зону, занимающую центральные отделы М Форма патологи­ческого уплотнения неправильная овальная, а контуры размытые и тя- жистые — ткань инфильтрата диффузно пронизывает миометрий, иног­да до серозной оболочки {наружного контуре стенки М). Структура чаще всего однородная (рис. 6 f). а контуры полости не прослеживаются, так как раковый инфильтрат, как правило, прорастает все стенки полости и очертания ее стираются среди сливной опухолевой инфильтрации. Свободные от инвазии участки миометрия лоцируются по периферии центрального эхопозитивного уплотнения (средней интенсивности) в виде ниэкоплотностного ободка в промежутке между серозной оболоч­кой и инфильтратом.

Ю., 70 лат Менопауза 21 год Полтора года тому назад был первый эпизод мажу­щих кровянистых выделений Затем, после 4-меся**юго промежутка, эти явления возоб­новились и периодически повторялись после физической нагрузки, дефекации и др.. а зл три месяца до обращения к гинекологу приняли постоянный сукровичный кзрактер. Также появились нерезко выраженные, но постоянные боли внизу живота

Гинекологический осмотр. Визуально и тальпаторноизмененийсостороны наружных юлоеых органов и ШМ не определялось. М 1редставлялась увеличенной до Б НБ. лпот- ной. сгладхой поверхностью, безболезнен­ной. С гр-здгюложительным диагнозом "мио- /а матки или Са". Ю «вправлена не консуль- "адию гинеколога-онколога и УЗИ. Рис. 61 Диффуэ о инфнльтрэтивный pax М (1,2.3- разные этапы ТВ-сканирования).

»J»

М увеличена до 5-6 НБ за счет центрально неположенного эхопозитивного уплотнения, телрвеильной овальной формы. 47 х 32 мм~ шнтуры на всем протяжении нечеткие и мел- ютяжистые — видны множественный короткие яжи, внедряющиеся в ткань окружающего •тпухопь миометрия: структура складывается

»J»

из огромного числа мелких эхопозитивных уплотнений (точечных и линейных), равномерно распределенных во всему объему патологического участка; общая эхоплотность средняя I выше интенсивности изображения миометрий) Полость М на прослеживается — сливается с массивным огухоп »ым инфильгратом Вокруг него хорошо видна ни.-*оплотностная ткань шпактных отделов мышечной стенки, то.гциной от 5 до 12 мм

Расширенная экстирпация М с придатками и газовой клетчаткой, низкодиффе- ренцированнва аденокарцинома, прорастающая миометрий на глубину от 3 до 15 мм (больше половины его объема): множественные метастазы в удаленных лимфоузлах, в Я фиброз стромы

»J»

У некоторых пациенток среди опухолевой инфильтрации миометрия удается проследить контуры полости М (рис. 62) — первичный раковый инфильтрат в виде более интенсивного (высокой плотности), грубо-тя- жевого уплотнения, вытянутого вдоль центральной оси тела М

Рис 62 Диффузно-инфильтрагнвный рак тела М(1. 2.3- разные эгалы ТВ-УЗИ1 Возраст больной анамнез, данные гинеколо­гического осмотра и операционные находки при­мерно тзкиеже, как и в предыдущем наблюдении УЗИ М в retroflexio, унеличена до 6 НБ за счет нечетко очерченного массивного опухолевого ин­фильтрата занимающего центральные отделы и хорошо видимого на фоне интактных перифери чесжих участков миометрия В области перешей­ка инфильтрация распространяется до серозной оболочки Размеры патологического очага 65×4? мм эхоппотность средняя, структура большей частью однородная, но в центре инфильтрата (в проекции полости М) имеется Грубый экопозитив- иый тяж высокой плотности, толщиной 5-9 мм (протяженность 45-47 мм), откагороговглубьиэмеиенногомиоматрияотходят множествен­ные короткие поперечные отростки, сливающиеся с тканью инфильтрата

В группудиффуэных карцином 3, в ка­честве второго варианта, входят крупные опухоли, сочетающие в себе черты экзо- фитного и эндофитного роста, но. в от­личие от узловатой формы рака с мест- но-инфильтративным типом роста, в них преобладает инфильтративный компо­нент — эндофитная часть опухоли (зона инвазии) занимает более 40% поверхно­сти. По аналогии со злокачественным по­ражением других полостных органов, данный вариант можно обозначить как бугристо-инфильтрзттныйракпо- лости М (рис 63.64).

»J»

Морфологически и на эхограммах эта опухоль представлена крупнобугристым конгломератом сливающихся друг с другом узло­вых О, выполняющих всю или почти всю полость М. с инвазией в мио­метрий на значительном протяжении, часто — по всей окружности УЗ- среза.

»J»

Бугристая опухоль, на всем протяжении инфильтрирующая мышечные стенки. Строение патологического очага неоднородное и представлено тремя УЗ-тигвми патологической плюс-ткани. 1) в центральных отделах опухоли — ниэкоплотиостиое изображение слив­шихся в единое целое множественных узлов; 2) по периферии (по передней поверхнос­ти и в области нижнего полюса О) видна экопозитивная опухолевая ткань средней плот­ности (толщиной 2-7 мм) внедряющаяся в миометрий множеством мелких спикулооб- разных тяжей; 31 на границе дна и задней стенки М имеется эхоне’ ативный участок, рас­пространяющийся почти на всю глубину миометрия. Общий размер = 45 х 28 мм

Данное наблюдение интересно тем, что демонстрирует раз­ные градации эхоплотности (интенсивности, зхогенности) мягко­тканного злокачественного новообразования. Как известно, ин­тенсивность (оптическая плотность) УЗ-изображения опухоли за­висит в первую очередь от содержания тканевой жидкости, — чем больше ее концентрация, тем ниже эхоплотность и, соответствен­но, больше степень почернения (вплоть до эхонегвтивного харак­тера ткани, но в отличие от истинного жидкостного О. без дорсаль­ного усиления). Повышенное содержание жидкости в раковом узле и, следовательно, низкая эхоплотность (центральные отделы узла на рис. 63) обусловлены наличием богатой сети избыточно раз­витых патологических (опухолевых) сосудов, отеком из-за микро- циркуляторных расстройств, множественными свежими кровоиз­лияниями и некрозами. С другой стороны, на эхоплотность мяг­котканного О влияет выраженность стромальных, соединительнот­канных элементов — чем больше этих включений в структуре пато­логической ткани, тем выше интенсивность (плотность) ее УЗ- изображения (большая часть периферических отделов опухоли на рис. 62).

Этот же случай служит примером двух типов инфильтративного роста злокачественной опухоли Э Во-первых, врастание в миомет­рий за счет внедрения в него тяжевых ехопозитивных отростков, от­ходящих от края патологического очвга (спикулообразный контур) — тяжевой тип раковой инвазии. Во-вторых, диффузная инфильтрация миометрия. когда в периферических отделах О (где обычно находят­ся нвиболее биологически активные, гиперваскуляризироеанные зоны) формируется эхонегативный участок, распространяющийся на окружающую мышечную ткань

УЗ-симптоматика бугристо-инфильтративных карцином мно­гообразна и, конечно же, не может быть "втиснута" в рамки од­ного наблюдения Между тем, общим для всех указанных ново­образований (рис. 64) являются крупные размеры, наличие уз­ловатой (бугристой) части и обширной по протяженности зоны инвазии.

л . 02 гола После 12 лет менопаузы, среди полного здоровья, развилось обиль­ное и длительное маточное кровотечение. Перед посещением тииеколога пациентка об­ратилась в кабинет УЗ-диагностики.

Рис. 64.1. Бугристо-ннфильтративнцп карциноме 3 {различные ракурсы ТВ-УЗИ) В полости М определяется экзофитное патологическое О. 34 к 23 мм. В области дна и передней стенки контур его бугрис­тый и относительно четкий, а по задней поверхности нечеткий и тяжистый (эле­менты узла плавно переходят в ткань мы­шечной стенки) на протяжении примерно 60% охружности опухоли. Эхоплотность средняя, структура почти однородная

Полученнь в сведения позволили с уве­ренностью выскэзатьсяо диффузной фор- е рака полости М. бугристо-инфильтра- тивный вариант

С учетом такого диагностического ра- шения исследование дополнено эхолока­цией главных лимфатических коллекторов МТ В левой подвздошной Об ластиобнару- жон увеличенный лимфатический узел fpxc 64.2)

Рис 64 2. Та же Сольная. Метастаз

»J»

»J»

в левый обтурационны* узел В области левой обтураторной ямки лоци­руется петопогичесхое мягкотканное О пра­вильной овальной формы, с четким ироаньаи контуром, 30 х 20 мм- структура однородная. мелксйисоерсная: плотность низ»ия

Гистологическое исследование- умеренно дифференцированная аденокар!*номас чмс- гаиием в заднюю стенку М по всей /у пне на глубину 3-7 мм В одном внутреннем подвздошном лимфоузле слева и двух наружных подвздошных лимфоузлах справа выявлены метастазы

При раке Э объем УЗИ нельзя ограничивать решением лишь непосредственных диагностических задач В тех случаях, если эхог- рафическая картина дает основание заподозрить эндометриальную карциному, исследование нужно обязательно продолжить и оценить состояние наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов. Имен­но Они — главная мишень метастазирования рака тела М (рис. 64 2). Эхолокация лимфатических коллекторов таза осуществляется тренсабдоминальным датчиком 3,5 или 5 МГц. УЗ-поиск произво­дится в боковых отделах таза, по ходу магистральных кровеносных сосудов (подвздошных артерий и вен), с двух сторон, снизу вверх — от бифуркации бедренной артерии до бифуркации брюшной аор­ты При этом надо постоянно смещать датчик в медиальном направ­лении от пульсирующего изображения артерий, использовать ко­сые и поперечные проекции с компрессией передней брюшной стенки. Зонами максимального интереса являются типичные мес­та расположения обтураторных, наружных и внутренних подвздош­ных. бифуркационных лимфоузлов — обтураторные ямки, области бифуркаций общей подвздошной артерии и аорты. В норме лим­фатические узлы таза не лоцируются. Они становятся доступными эхо графическому выявлению только при патологическом увеличе­нии, когда продольный размер их превышает 10 мм. Следователь­но, сам по себе факт визуализации одного или нескольких лимфо­узлов служит надежным показателем патологической трансформа ции УЗ-характеристики (рис. 64.2 и 65). мягкотканное О правиль­ной овальной формы с четким контуром, структура однородная или мелкосетчатая (мелкодисперсная), эхоплотность низкая.

Рис. 65 Метастазы рака

Э в наружные под- ЛЩОИ1НЫО лимфоузлы.

Эхограмма левой >двзд| шнои области косая проекции обзор­ного сканирования с ле геральным наклоном линайного датчика (под углом 20- к вертикаль- ■й оси) и медиальным смещением ето нв 24

»J»

»J»

"» я уровня бифуркации общей подвздошной артерии

Нед многочисленными евтвями внутренней подвздошной артерии (рассыпной тип строения) лоцируется два миг *о тканных патологических О одинакового строения (пояс­нения в тексте), 40×20 мм и 32 х 1В мм