Первый медицинский портал рунета
Пользователям сайта
Свежие комментарии
Статистика
Яндекс.Метрика

ВОРОТНИКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО и ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

М.В. Медведев, Н.А. Алтынник

к                                                               А

ртт1 ■                                                                                                                   ■ Па

В последние годы достаточно часто появляются сообщения о том, что расширение воротникового пространства может отмечаться не только при хромосомных дефектах у плода, но и при различных врожденных пороках развития. Многие из этих пороков потенциально могут быть диагностированы только в более поздние сроки беременности. Поэтому расширенное воротниковое пространство у плода в 10—14 нед беременности рассматривается в настоящее время не только как маркер хромосомных аномалий, но и как признак, позволяющий формировать группу высокого риска по врожденным порокам развития, подлежащую динамическому эхо- графическому наблюдению.

Суммарный анализ опубликованных данных по этому вопросу свидетельствует, что у 303 (5,9%) из 5168 плодов с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариотипом были отмечены различные врожденные пороки (табл. 4.1).

Следует отметить, что частота врожденных пороков развития возрастает с увеличением воротникового пространства. В исследовании A. Souka и соавт. [20] при ширине воротникового пространства до 3,4 мм врожденные пороки развития отмечены у 2,4% плодов, от 3,5 до 4,4 мм — у 7,1%, от 4,5 до 5,4 мм — у 12,3%, от 5,5 до 6,4 мм — у 16,7%, а при 6,5 мм и более — в 35,6% наблюдений. Представленные данные могут быть использованы в ходе прена- тального консультирования и для определения тактики динамического эхографичес- кого наблюдения в случаях обнаружения расширенного воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом.

Особого обсуждения заслуживает вопрос о сроках обнаружения врожденных пороков развития при наличии расширенного воротникового пространства. Согласно ранее проведенному нами анализу опубликованных данных, в 35,5% случаев пороки были обнаружены до 14 нед, в 50,9% — в более поздние сроки беремен- ностиив 13,6% — в постнатальном периоде илиприпатологоанатомическомиссле- довании [24]. Таким образом, почти в 2/3 наблюдений врожденные пороки развития были диагностированы после обнаружения расширенного воротникового пространства в ранние сроки беременности.

При врожденных пороках развития, сопровождавшихся расширением воротникового пространства в ранние сроки беременности, во многих случаях отмечены небла-

Таблица 4.1. Врожденные пороки развития у плодов с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариотипом в 10-14 нед беременности

Авторы

Ширина

п

Врожденные дефекты и генетические синдромы

воротникового

пространства, мм

п

нозологические формы

Y. Ville и соавт.,

3,0

61

10

Лицевая расщелина (1), врожденные пороки

1992 [1]

сердца (3), мультикистоз почек (1), омфалоцеле (1), деформационная акинезия (2), неспецифические синдромы (2)

R. van Zalen-Sprock

3,0

13

3

Мегацистик (1), поликистоз почек (1),

и соавт., 1992 [2]

синдром Нунан (1)

В. Hewitt, 1993 [3]

3,0

10

1

Ахондрогенез (1)

М. Johnson и соавт.,

2,0

32

5

Мегацистик (1), последствия амниотическихтяжей (1),

1993[4]

синдром Нунан (1), неспецифические синдромы (2)

A.Nadel и соавт.,

4,0

16

5

Лицевая расщелина (1), врожденные пороки

1993[5]

сердца (1), диафрагмальная грыжа (1), омфалоцеле (1), синдром эктродактилии-эктодермальной дис- плазии-расщелины неба (1)

P. Pandya и соавт.,

4,0

177

22

1994 [6]

L. Shulman и соавт.,

2,5

32

1

Кистозная гигрома (1)

1994[7]

D. Salvesen, О. Goble,

3,0

5

2

Голопрозэнцефалия (1), врожденные пороки сердца (1)

1995 [8]

В. Hewitt и соавт.,

3,0

44

3

Сиреномиелия (1), аномалия стебля тела (1),

1996 [9]

кифоз (1)

М. Moselhi,

4,0

8

3

Врожденные пороки сердца (2), spina bifida (1)

B.Thilaganathan,

1996 [10]

F. Sha’Ban и соавт.,

3,0

28

9

1996 [11]

L. Hernadi,

3,0

17

2

Ахондроплазия (1), аномалия стебля тела (1)

M. Torocsik, 1997 [12]

G. D’Ottavio и соавт.,

4,0

21

4

1997 [13]

С. Reynders и соавт.,

3,0

35

3

Поликистоз почек (1), синдром Нунан (1),

1997 [14]

синдром Joubert (1)

В. Thilaganathan и

4,0

30

10

Анэнцефалия (1), spina bifida (1), врожденные

соавт., 1997 [15]

пороки сердца (2), омфалоцеле (1), косолапость (1), синдром Нунан (1), макроцефалия (1), неспецифические синдромы (2)

С. Bilardo и соавт.,

3,0

47

11

Аномалия Денди-Уокера (1), агнатия (1),

1998 [16]

врожденные пороки сердца (2), синдром эктродак- тилии-эктодермальнойдисплазии-расщелинынеба(1), атрезия пищевода (1), синдром Нунан (1), синдром Зельвегера (1), GMI-ганглиозидоз (1), миотоническая дистрофия (1), спинальная мышечная атрофия (1)

Y. Fukada и соавт.,

5,0

4

2

Врожденные пороки сердца (1), ахондроплазия (1)

1998 [17]

Е. Hafner и соавт.,

2,5

72

7

Кампомелическая дисплазия (1), врожденные

1998 [18]

пороки сердца (2), омфалоцеле (1), пентада Кантрел- ла (1), синдром Ивемарка (1), синдром Toriello-Carey (1)

Е. Pajkrt и соавт.,

3,0

21

1

Врожденные пороки сердца (1)

1998 [19]

Авторы

Ширина

п

Врожденные дефекты и генетические синдромы

воротникового

пространства, мм

п

нозологические формы

A. Souka и соавт.,

3,0

4116

161

Анэнцефалия (5), энцефалоцеле (4), вентрикуломе

1998 [20]

галия (6), аномалия Денди-Уокера (1), голопроз- энцефалия (1), микроцефалия (1), лицевая расщелина (2), микрофтальмия (1), киста гортани

(1) ,     кистозная гигрома (1), врожденные пороки сердца (43), диафрагмальная грыжа (8), омфалоцеле (7), гастрошизис (1), обструкция кишечника

(2) ,     атрезия двенадцатиперстной кишки (1),гидронефроз (5), мультикистоные почки (4),агенезия почек (2), мегацистик (8), spina bifida (4), кифоско- лиоз (1), аномалия стебля тела (10), диастемато- миелия (1), косолапость (15), деформационная акинезия (6), синдром Ярхо-Левина (2),синдром Joubert (1), синдром Nance-Sweency (1), синдром Нунан (1), синдром Смита-Лемли-Опица (3), спи- нальная мышечная атрофия (1), танатоформная дисплазия (1), тригоноцефалия «С» (1), ассоциация VACTERL (2), неспецифические синдромы (6)

J. Van Vugt и соавт.,

3,0

63

8

Синдром Меккеля-Грубера (1), диафрагмаль

1998 [21]

ная грыжа (1), врожденные пороки сердца (2), атрезия двенадцатиперстной кишки (1), поликис- тоз почек (1), мегацистик (1), спинальная мышечная атрофия (1)

R. Maymon и соавт.

95-го

46

5

Врожденные пороки сердца (4), синдром зад

2000 [22]

процентиля

них уретральных клапанов (1)

Е. Pajkrt и соавт.,

3,0

270

25

2000 [23]

гоприятные перинатальные исходы. Поданным мультицентровых исследований [20] (результаты работы 306 специалистов, прошедших специальное обучение особенностям проведения ультразвуковых исследований в 10—14 нед, из 22 центров пренатальной диагаостики), при обнаружении врож- деннных пороков развития у плодов с расширенным воротниковым пространством в 47,8% случаев было произведено прерывание беременности, в 6,2% наблюдений имела место внутриутробная гибель, 7,5% детей умерли в неонатальном периоде, в живых осталось только 38,5% детей.

Более высокая частота неблагоприятных перинатальных исходов отмечается не только в случаях сочетания расширения воротникового пространсгваиврожденныхпоро- ков развития, но и в общей группе плодов с нормальным кариотипом и расширенным воротниковымпространствомвконце1три- местра беременности (табл. 4.2).

Согласно суммарным данным литературы, при расширении воротникового пространства в ранние сроки беременности нормальные дети рождаются в 58,3— 92% (в среднем 87,6%) наблюдений.

При неблагоприятных перинатальных исходах наиболее часто отмечаются самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плода либо производится прерывание беременности в связи с обнаружением врожденных пороков развития.

По данным С. Bilardo и соавт. [ 16], частота неблагоприятных перинатальных исходов при расширении воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом составляет 32%, тогда как при нормальных значениях воротникового пространства — только 7,5%, что соответствует популяционным данным. Схожие данные приводят Е. Pajkrt и соавт. [23] — 40 и 4,0% соответственно.

Кроме этого, отмечена прямая пропорциональная зависимость между частотой перинатальных потерь и степенью расширения воротникового пространства в ранние сроки беременности (табл. 4.3).

Несмотря на наличие прямой пропорци- ональной ‘зависимости между частотой хромосомных дефектов, врожденных пороков развития, неблагоприятных перинатальных исходов и расширением воротникового пространства у плода в ранние сроки беременности, этот эхографический маркер нельзя полностью отождествлять с понятием «неперспективная беременность» ирекомен- довать ее прерывание, таккак более чемв 80% случаев рождаются здоровые дети. Расширенное воротниковое пространство является только показанием к расширенному прена- тальномудинамическому обследованию, вча- стности для своевременной диагностики врожденных пороков развития, которые могут проявиться позже обнаружения и исчезновения этого эхографического признака.

Таблица 4.2. Перинатальные исходы при расширении воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом [24]

Авторы

Неблагоприятный

Благоприятный

перинатальный исход

перинатальный исход

М. Johnson и соавт., 1993 [4]

3(11,5%)

23 (88,5%)

P. Trauffer и соавт., 1994 [25]

6(31,6%)

13(68,4%)

P. Pandya и соавт., 1995 [26]

44 (8%)

520 (92%)

J. Szabo и соавт., 1995 [27]

5(41,7%)

7 (58,3%)

N. Sebire и соавт., 1996 [28]

1 (25%)

3 (75%)

L. Hernadi, M.Torocsik, 1997 [12]

5 (35,7%)

9 (64,3%)

С. Reynders и соавт., 1997 [14]

7 (20,6%)

27 (79,4%)

С. Bilardo и соавт., 1998 [16]

15(31,9%)

32 (68,1%)

J. Van Vugt и соавт., 1998 [21]

11 (17,5%)

52 (82,5%)

Всего

97(12,4%)

686 (87,6%)

Таблица 4.3. Перинатальные потери в зависимости от степени расширения воротникового пространства (дополненные данные [24])

Авторы

Ширина воротникового пространства, мм

3

4-6 7

P. Pandya и соавт., 1995 [26]

3,3%

20,7% 64,3%

J. Hyett и соавт., 1996 [29]

5,3%

8,8% 23,5%

A. Souka и соавт., 1998 [20]

3,7%

11,5% 55,6%

Таблица 4.4. Врожденные пороки развития и синдромы, наиболее часто сочетающиеся с расширенным воротниковым пространством

Врожденные пороки сердца

Цереброкостомандибулярный синдром

Диафрагмальная грыжа

Синдром Меккеля-Грубера

Омфалоцеле

Синдром Смита-Лемли-Опица

Мегацистик

Синдром Нунан

Скелетные дисплазии

Фето-фетальный трансфузионный синдром

Аномалия развития стебля тела

Спинальная мышечная атрофия (тип I)

Гидролетальный синдром

Синдром Зельвегера

Врожденные пороки развития и различные синдромы, которые наиболее часто отмечаются при расширении воротникового пространства у плода в ранние сроки беременности, представлены в табл. 4.4.

Врожденные пороки сердца

Впервые о взаимосвязи расширенного воротникового пространства с врожденными пороками сердца и главных артерий сообщила в 1995 г. группа специалистов из Лондона [30—33]. Для оценки структур сердца плода ими была использована особая методика после прерывания беременности в 112 случаях аномального кариотипа, установленного на основании обнаружения расширенного воротникового пространства в 10—14 нед беременности. В ходе исследований выявлено, что при трисомии 21 чаще всего отмечаются атрио- вентрикулярные и септальные дефекты, при трисомии 18 — дефекты межжелудочковой перегородки и/или разнообразные аномалии клапанного аппарата, при трисомии 13 — атриовентрикулярные и септальные дефекты, разнообразные аномалии клапанов, сужение перешейка аорты или общий артериальный ствол, при синдроме Тернера — выраженные нарушения дуги аорты. Атриовентрикулярные и пери- мембранозные дефекты межжелудочковой перегородки были обнаружены в 56% случаев. При этом частота их встречаемости в среднем составляла 10% при ширине воротникового пространства 3 мм и 75% — при ширине более 4 мм.

Морфометрические исследования крупных сосудов выявили меньший диаметр перешейка аорты и более широкий аортальный клапан по сравнению с группой плодов с нормальной шириной воротникового пространства. Объяснением этой зависимости, по-видимому, является тот факт, что закладка лимфатической системы яремной и подмышечной областей происходит вдоль дуги аорты. Поэтому аномалии дуги аорты часто сопровождаются аномалиями грудного лимфатического протока и соответственно расширением воротниковой зоны.

Особый интерес представляют данные J. Hyett и соавт. [34], полученные при исследовании 1389 плодов с нормальным кариотипом и расширением воротникового пространства в 10—14 нед (табл. 4.5). Согласно их результатам, частота выраженных врожденных пороков сердца составляет в среднем 17,3 на 1000 плодов, что в 2 раза выше популяционной частоты. Кроме этого, отчетливо видно значительное возрастание частоты врожденных пороков сердца с увеличением ширины воротникового пространства.

Группы исследователей из Германии и Израиля также сообщают о высокой частоте обнаружения расширенного воротникового пространства при врожденных пороках сердца в ранние сроки беременности. Так, согласно суммарным данным, полученным U. Gembruch и соавт. [35] и R. Achiron и соавт. [36], у 16 (80%) из 20 плодов с врожденными пороками сердца отмечалось расширение воротникового пространства.

Однако специалисты из Испании подвергают сомнению наличие существенной зависимости между расширенным воротниковым пространством и врожденными пороками сердца [37]. Ими в ходе динамического эхографического наблюдения за 104 плодами с расширенным воротниковым пространством ( 95-го процентиля) и нормальным кариотипом врожденный порок сердца (атрезия три- куспидального клапана в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки) был диагностирован только в одном случае.

Таблица 4.5. Частота выраженных врожденных пороков сердца при расширении воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом [34]

Ширина воротникового пространства, мм

п

Частота врожденных пороков сердца на 1000 обследованных

2,5-3,4

1102

5,4

3,5-4,4

188

26,6

4,5-5,4

56

53,6

5,5

43

232,6

Всего

1389

17,3

На отсутствие выраженнойкор- релятивной зависимости между

Таблица 4.6. Нозологические формы врожденных пороков сердца у плодов с расширенным воротниковым пространством [40]

Врожденные пороки сердца

Общая группа

Ширина воротникового пространства

95-го процентиля 99-го процентиля

Тетрада Фалло                                                          9 (18%)                       2 (22%)

Гипоплазия левых отделов сердца                         3 (6%)                          2 (67%)

Транспозиция главных артерий                             8 (16%)                        4 (50%)

Коарктация, стеноз, атрезия аорты                      10 (20%)                      10(100%)

Атриовентрикулярные и септальные дефекты 8 (16%)                             4 (50%)

Другие                                                                      12(24%)                      6(50%)

2 (22%) 1 (33%) 3 (38%) 8 (80%) 1 (13%) 5 (42%) 20 (40%)

Всего                                                                        50(100%)                     28(56%)

расширением воротникового пространства в 10—14 нед беременности и врожденными пороками сердца указывают также исследователи из Великобритании. P. Schwarzler и соавт. [38] при обследовании 4523 беременных установили, что только у одного из 9 плодов с выраженными пороками сердца воротниковое пространство превышало 2,5 мм в ранние сроки беременности.

Удивительным феноменом является то, что в большинстве случаев врожденныхпо- роков сердца отмечается исчезновение рас — ширенного воротникового пространства к 16—18 нед беременности. Это связано с дифференцированным ростом диаметра крупных сосудов: диаметр перешейка аорты увеличивается быстрее, чем диаметр аортального клапана [391. Таким образом, при увеличении срока беременности гемо- динамические нарушения вследствие сужения перешейка могут исчезнуть, что приводит к спонтанному исчезновению расширенного воротникового пространства.

Хотя увеличение ширины воротникового пространства наблюдается при всех формах врожденных пороков сердца и главных артерий, более существенная зависимость отмечена при дефектах левых отделов сердца, таких как гипоплазия левых отделов сердца и коарктация аорты (табл. 4.6).

По данным J. Hyett и соавт. [40], использование в качестве диагностического критерия расширенного воротникового пространства ( 95-го процентиля) позволяет выявить выраженные врожденные пороки сердца у плода с чувствительностью 56,0%, специфичностью 93,8% припрогао- стической ценности положительного теста 1,5%, отрицательного теста 99,9%.

Таким образом, представленные данные позволяют рассматривать расширение воротникового пространства в качестве эхографического маркера врожденных пороков сердца. Учитывая, что в ходе пренатального скринингового обследования обнаруживается не более 30% выраженных врожденных пороков сердца, проведение целенаправленного эхокардиог- рафического исследования в 20—24 нед у плодов с расширенным воротниковым пространством в 10—14 нед позволит значительно повысить дородовую выявляемость сердечных аномалий.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа встречается с частотой в среднем 1 случай на 2400 новорожденных. В то же время при расширении воротникового пространства частота диафраг- мальной грыжи значительно возрастает: по данным A. Souka и соавт. [20], она составила 8 случаев на 4116 обследованных плодов.

Диафрагмальную грыжу в большинстве наблюдений удается диагностировать только во второй половине беременности. Нередко при врожденной диафрагмальной грыже отмечаются хромосомные аберрации и сочетанные аномалии [41]. Даже при изолированной диафрагмальной грыже выживаемость после хирургической коррекции, по данным мультицентрового анализа, составляет только 37% [41]. У 37% плодов с диафрагмальной грыжей в 10—14 нед беременности отмечается расширенное воротниковое пространство, хотя диагностировать ее в эти сроки не удается |42]. Следует отметить, что в 83% случаев диафрагмальной грыжи, сопровождавшихся расширением воротникового пространства в ранние сроки беременности, имела место гибель в неона- тальном периоде.

D. Bulas и соавт. [43] сообщают о случае пренатальной диагностики Fryn синдрома у плода с расширенным воротниковым пространством в 12 нед беременности. Этот синдром обычно бывает летальным, встречается с частотой 1 случай на 15 ООО новорожденных и характеризуется наличием диафрагмальной грыжи, дефектами дистальных отделов конечностей, лицевыми дизморфиями и укорочением шеи. В 16 нед отмечено частичное разрешение воротникового пространства и умеренное укорочение конечностей, желудок и сердце плода занимали обычное расположение. Кари- отип плода нормальный. В 20 нед в ходе ультразвукового исследования были диагностированы диафрагмальная грыжа, смещение органов средостения, плевральный выпот, асцит и укорочение костей конечностей. В 24 нед отмечено многоводие. В 34 нед произошли преждевременные роды, ребенок умер в нео- натальном периоде. При патологоанато- мическом исследовании был установлен Fryn синдром: большая диафрагмальная грыжа, выраженное укорочение шеи, лицевой дизморфизм, гипертрихоз, гипоплазия дистальных отделов конечностей.

Омфалоцеле

Омфалоцеле встречается в среднем с частотой 1 случай на 4000 новорожденных и характеризуется наличием грыжевого образования, исходящего из пупочного кольца и содержащего органы брюшной полости. Образование имеет мембрану, к которой прикрепляется пуповина. Пренатальная ультразвуковая диагностика омфалоцеле возможна с конца I триместра беременности при условии наличия печени в составе грыжевого содержимого, так как описаны случаи более позднего исчезновения физиологической эмбриональной грыжи.

В наблюдениях A. SoukancoaBT. [201 при расширении воротникового пространства омфалоцеле встречалось значительно чаще — у 7 из 4116 обследованных плодов, а в наблюдениях R. van Zalen-Sprock и соавт. [44] омфалоцеле было диагностировано у 14 плодов в 11—14 нед беременности. В 8 из 14 случаев отмечено расширение воротникового пространства в пределах от 3,5 до 10 мм. Следует подчеркнуть, что в большинстве таких случаев отмечаются хромосомные дефекты, преимущественно трисомии 18 и 13.

К настоящему времени в литературе представлены также описания наблюдений омфалоцеле в составе пентады Кантрелла (дистальный дефект грудины, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа, неполноценность диафрагмальной части перикарда, интра- кардиальные дефекты), диагностированных в конце 1 триместра беременности, которые сопровождались расширением воротникового пространства [18,44,45].

Мегацистик

Критерием мегацистик в 10—14 нед является увеличение продольного размера мочевого пузыря плода более 8 мм [46]. Е. Zimmer и М. Bronshtein [47] описали наблюдение увеличенного мочевого пузыря (16 мм), двустороннего гидронефроза и эквиноварусной позиции стоп у плода с расширением воротникового пространства и аномальным кариотипом в 12 нед беременности. N. Sebire и соавт. [46] обнаружили расширение воротникового пространства у 6 (40%) из 15 плодов с увеличенным мочевым пузырем, что значительно ухудшало перинатальныйпрогаоз. Из 6 наблюдений в 2 было произведено прерывание беременности в связи с аномальным кариотипом и в одном случае произошел выкидыш.

———————————————- 103

Скелетные дисплазии Пренатальная ультразвуковая диагностика скелетных дисплазий в конце I — начале II триместра беременности вызывает большие трудности и удается в единичных случаях. Тем не менее к настоящему времени описано несколько наблюдений скелетных дисплазий, которые сопровождались расширением воротникового пространства в ранние сроки беременности (табл. 4.7).

В качестве примера целесообразно привести наблюдение М. Ben-Ami и соавт. [51]. При скрининговом ультразвуковом исследовании в 14 нед было обнаружено значительное расширение воротникового пространства — до 5,8 мм, длина бедренных костей соответствовала 5-му процентилю, кариотип плода был нормальным. Только при повторном ультразвуковом исследовании в 22 нед были обнаружены специфические изменения грудной клетки и укорочение костей конечностей ниже 5-го процентиля, что соответствовало асфиксическойдистрофии грудной клетки (синдром Жена).

Таким образом, при обнаружении расширенного воротникового пространства в ранние сроки беременности необходимо проводить динамическое эхографи- ческое наблюдение за состоянием опор- но-двигательного аппарата плода.

Аномалия развития стебля тела Этот порок является летальным и характеризуется обширным дефектом передней брюшной стенки, выраженным кифосколиозом и рудиментарной пуповиной. В ходе обследования 4626 плодов с нормальным кариотипом и расширенным воротниковым пространством аномалия стебля тела была диагностирована в 12 случаях, что в несколько раз превышает встречаемость этого порока в популяции [9, 12, 20].

Во всехдиагностированньж случаях верхняя половина туловища располагалась в амниотической полости, тогда как нижняя часть — в целомической полости. Расширение воротникового пространства установлено в 71,4% случаев. Следуетподчеркнуть, что во всех этих наблюдениях кариотип плода был нормальным.

Гидролетальный синдром

Этот синдром является летальным, тип наследования — аутосомно-рецессивный. Он характеризуется гидроцефалией, отсутствием мозолистого тела, лицевыми расщелинами, микрогаатией, полидактилией, аномальной установкой стоп и дефектами сердечных перегородок. Р. AmmalaHR. Salonen [57] сообщают об ультразвуковой диагностике гидролетального синдрома в 12 нед беременности у пациентки группы высокого риска. При этом в ходе ультразвукового исследования, помимо характерных изменений структур головного мозга, были обнаружены значительное расширение воротникового пространства и аномальная установка стоп.

Цереброкостомандибулярный синдром

Цереброкостомандибулярный синдром (ЦКМС) относится к редкой врожденной патологии и характеризуется первичным нарушением развития костной системы. Кроме этого, при ЦКМС отмечается мик- рогаатия, а также приблизительно у 50% детей наблюдается задержка психомоторного развития [58].

R. Ibba и соавт. [591 удалось диагностировать ЦКМС в 18 нед беременности. В 11 нед ими было обнаружено расширение воротникового пространства до 4 мм. В связи с этим проведено пренатальное ка- риотипирование — патологии не обнаружено. В 12 нед при трансвагинальном ультразвуковом исследовании отмечена мик- рогаатия. При исследовании в 15 нед наблюдалось значительное уменьшение воротникового пространства, а в 18 нед диагностированы колоколообразная форма грудной клетки и умеренная двусторонняя дилатация почечных лоханок. На основании полученных данных был выставлен диагноз ЦКМС. По желанию пациентки беременность была прервана, на аутопсии пренатальный диагноз полностью подгвер-

Таблица 4.7. Пренатальная ультразвуковая диагностика скелетных дисплазий, сопровождавшихся расширением воротникового пространства в 10-14 нед беременности

Авторы

Срок беременности, нед

Скелетная дисплазия

Данные эхографии

N. Fisk и соавт.,

11

Ахондрогенез II типа

Укорочение конечностей,

1991 [48]

расширение

воротникового пространства

P. Soothill и соавт.

12

Ахондрогенез II типа

Укорочение конечностей,

1993 [49]

расширение воротникового

пространства

К. Leung и соавт.,

14

Синдром эктродактилии-

Олигодактилия, расширение

1995 [50]

эктодермальной

воротникового пространства

дисплазии-расщелины

неба

М. Ben-Ami и

14

Синдром Жена

Длина бедренной кости

соавт., 1997 [51]

на уровне 5-го процентиля,

расширение воротникового

пространства

S. Eliyahu и соавт.

12

Синдром Ярхо-Левина

Дезорганизация позвоночника,

1997 [52]

расширение воротникового

пространства

J. Hyett и соавт.,

12

Деформационная акинезия

Множественные контрактуры,

1997 [53]

расширение воротникового

пространства

L. Hernadi,

13

Ахондроплазия

Укорочение конечностей,

М. Torocsik,

расширение воротникового

1997 [12]

пространства

N. den Hollander

12

Остеохондродисплазия

Укорочение конечностей,

и соавт., 1997 [54]

аномальная грудная клетка,

расширение воротникового

пространства

G. D’Ottavio и

13-15

Гипофосфатазия

Укорочение и снижение

соавт., 1997 [13]

эхогенности костей,

расширение воротникового

пространства

В. Petrikovsky и

11

Синдром Робертса

Тетрафокомелия,

соавт., 1997 [55]

расширение воротникового

пространства

С. Bilardo и соавт.

12

Синдром эктродактилии-

Расширение воротникового

1998 [16]

эктодермальной

пространства

дисплазии-расщелины

неба

Е. Hafner и соавт.,

12

Кампомелическая

Расширение воротникового

1998 [18]

дисплазия

пространства

L. Hill, J. Leary,

13

Синдром «короткие

Аномальная грудная клетка,

1998 [56]

ребра-полидактилия»

укорочение конечностей,

1типа

полидактилия, расширение

воротникового пространства

A. Souka и соавт.,

11

Танатоформная

Расширение воротникового

1998 [20]

дисплазия

пространства

жден. Таким образом, ЦКМС был установлен спустя 7 нед после обнаружения расширенного воротникового пространства.

Синдром Меккеля—Грубера Этот синдром с аутосомно-рецессивным типом наследования встречается с частотой 1 случай на 10 ООО новорожденных. Синдромальными признаками являются затылочное энцефалоцеле, двусторонний поликистоз почек и постаксиальная полидактилия. J. Van Vugt и соавт. [21] сообщили об одном случае расширения воротникового пространства в ранние сроки у плода с синдромом Меккеля—Грубера, хотя в другом исследовании [60] у 5 плодов с этим синдромом не было отмечено расширения воротникового пространства.

Синдром Нунан

Синдром Нунан относится к врожденной патологии с аутосомно-доминантным типом наследования и встречается с частотой в среднем 1 случай на 2000 новорожденных. Синдромальные признаки: лим- федема, короткая шея, дисплазии лица (гипертелоризм, низко расположенные толстые ушные раковины), кожные складки на шее, выбухание грудной клетки в области грудины, пороки сердца (чаще всего стеноз клапана легочной артерии).

Согласно данным мультицентрового исследования 4116 плодов с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариотипом, синдром Нунан был отмечен только в одном наблюдении [20]. Наряд у с этим в других исследованиях, охватывающих 510 плодов с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариотипом, синдром Нунан был обнаружен в 5 случаях [2, 4, 14—16].

Синдром Смита—Лемли—Опица Этот синдром с аутосомно-рецессивным типом наследования встречается достаточно редко: 1 случай на 20 000 новорожденных. Клинически синдром Смита— Лемли—Опица проявляется выраженной задержкой психомоторного развития, характерными малыми лицевыми аномалиями, расщелиной верхнего неба, полидактилией и синдактилией, пороками сердца, аномальным строением легких и нечеткостью половой принадлежности.

J. Hyett и соавт. [61] при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11 нед беременности пациентки с неотягошенным наследственным анамнезом обнаружили у плода расширение воротникового пространства до 5 мм. В связи с этим была проведена биопсия хориона — кариотип нормальный мужской. При повторном исследовании в 20 нед отмечено исчезновение расширения воротникового пространства, но эхографическая картина наружных половых органов соответствовала женскому полу. В ходе кордоцентеза был подтвержден нормальный мужской кариотип, а при фетоскопии—наличие женских гениталий. Пациентка приняла решение прервать беременность, иприпатологоанатомическом исследовании был установлен синдром Смита—Лемли—Опица. J. Hobbins и соавт. [62] также описывают наблюдение сивдрома Смита—Лемли—Опица, диагностированного в 11 нед беременности на основании обнаруженного расширения воротникового пространства до 4 мм и двусторонней полидактилии, а в наблюдении, представленном А. Souka и соавт. [20], этот сивдром установлен только на основании расширения воротникового пространства до 6 мм.

Фето-фетальный трансфузионный синдром

Частота расширения воротникового пространства в 10—14 нед при дихориальной двойне и одноплодной беременности приблизительно одинакова (5.4%). но значительно выше при монохориальной двойне (13,7%) [63]. N. Sebire и соавт. [64] провели исследования по изучению частоты сочетания расширенного воротникового пространства и фето-фетального трансфузионного синдрома. Анализу были подвергнуты 143 наблюдения монохориальной двойни. В ходе проведенных исследований было установлено, что при расширении воротникового пространства в 12% случаев развилась выраженная форма фето-фетального трансфузионно- го синдрома, что в 4 раза выше в сравнении с наблюдениями без расширенного воротникового пространства.

Спинальная мышечная атрофия (тип I)

Различают несколько форм спинальной мышечной атрофии. Инфантильная форма Верднига—Гоффмана (тип I) относится к летальным аутосомно-рецессивным состояниям с частотой встречаемости 1 случай на 10 000—25 ООО новорожденных и характеризуется дегенеративными изменениями в клетках передних рогов спинного мозга. В биоптате мышц определяются атрофия фибрилл, их дезорганизация и разрастание соединительной ткани, что приводит к мышечной гипотонии и атрофии. Поэтому при инфантильной форме уже пренатально отмечается выраженное снижение двигательной активности плода. Обычно смерть наступает в первые 1—2 года жизнииз-задыхательнойнедостаточности. К настоящему времени в литературе представлено описание 6 случаев спинальной мышечной атрофии, сопровождавшейся расширением воротникового пространства в ранние сроки беременности (табл. 4.8).

В двух случаях диагноз спинальной мы- шечнойатрофиибылустановленпренаталь- но в ходе плацентоцентеза в семьях с отягощенным анамнезом и беременности были прерваны [16, 65]. В остальных 4 наблюдениях дети умерли в неонатальном периоде.

Таблица4.8. Случаи спинальной мышечной атрофии, сопровождавшиеся расширением воротникового пространства в ранние сроки беременности

Авторы

Ширина воротникового пространства, мм

Сочетанные аномалии, выявленные при ультразвуковом исследовании

Перинатальные исходы

A. Rijhsinghani

9

Вентрикуломегалия, агенезия

Ребенок умер в

и соавт.,

мозолистого тела, отек

неонатальном периоде

1997 [65]

передней брюшной стенки

5,6

Неиммунная водянка

Прерывание беременности

С. Bilardo и

3

Не указано

Прерывание беременности

соавт., 1998 [16]

A. Souka и соавт.,

3,5

Ребенок умер в

1998 [20]

неонатальном периоде

J. Van Vugt и

9,6

Гидроторакс

Ребенок умер в неонатальном

соавт., 1998 [21]

периоде

R. Stiller и соавт.,

7,5

Ребенок умер в неонатальном

1999 [66]

периоде

Синдром Зельвегера Этот синдром также относится к летальным аутосомно-рецессивным состояниям с частотой встречаемости 1 случай на 25 ООО новорожденныхихарактеризуетсямышеч- ной гипотонией. При ультразвуковом исследовании плода могут быть обнаружены аномалии конечностей (эквиноварусная позиция стоп, стопа-качалка), колоколооб- разная грудная клетка, вентрикуломегалия, гипертелоризм, пороки сердца, гепатоме- галия и задержка внутриутробного развития [67]. При установлении пренатального диагноза необходимо подтвердить дефицит дигидроксиацетонфосфатацилтрансфера- зы в клетках амниотической жидкости. Смерть обычно наступает в первые 2 года жизни, чаще всего от легочных инфекций и печеночной недостаточности. В литературе описано несколько случаев синдрома Зельвегера, сопровождавшихся расширением воротникового пространства в ранние сроки беременности (табл. 4.9).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ville Y., Lalondrelle С., Doumerc S. et al. First- trimester diagnosis of nuchal anomalies: significance and fetal outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. P. 314-316.

2. van Zalen-Sprock R.M., van Vugt J.M.G., van Geijn H.P. First-trimester diagnosis of cystic hygroma — course and outcome // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1992. V. 167. P. 94-98.

3. Hewitt B. Nuchal translucency in the first trimester //Aust. NZ J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 33. P. 389-391.

4. Johnson M.P., Johnson A., Holzgreve W. et al. First-trimester simple hygroma: cause and outcome //Amer. J. Obstet. Gyncol. 1993. V. 168. P. 156-161.

5. Nadel A., Bromley В., Benacerraf B.R. Nuchal thickening or cystic hygromas in first- and early second-trimester fetuses: prognosis and outcome // Obstet. Gynecol. 1993. V. 82. P. 43- 48.

6. Pandya P.P., Brizot M.L., KuhnP. et al. First-trimester fetal nuchal tianslucencythickness and riskfortrisomies // Obstet. Gynecol. 1994. V. 84. P. 420-423.

7. Shulman L.P., Emerson D.S., Grevengood C. et al. Clinical course and outcome of fetuses with isolated cystic nuchal lesions and normal karyotypes detected in the first trimester // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. V. 171. P. 1278 1281.

Таблица 4.9. Случаи синдрома Зельвегера, сопровождавшиеся расширением воротникового пространства в ранние сроки беременности

Авторы

Ширина

Сочетанные изменения,

Перинатальные исходы

воротникового

выявленные при

пространства,

ультразвуковом

мм

исследовании

С. Bilardo и

3

Перикардиальный выпот

Ребенок умер

соавт., 1998 [16]

I. de Graaf и

6

Перикардиальный выпот,

Ребенок умер в

соавт., 1999 [68]

клубникообразная

возрасте 5,5 мес

форма головы

G. Christiaens

5,8

Прерывание беременности

и соавт., 2000 [69]

5.3

Прерывание беременности

95-го

Прерывание беременности

процентиля

4,4

Прерывание беременности

8. SalvesenD.R, Goble O. Early amniocentesis and nuchal translucency in women requesting karyotyping for advanced maternal age // Prenat. Diagn. 1995. V. 15. P. 971-974.

9. Hewitt B.G., de Crespigny L., Sampson A. J. et al. Correlation between nuchal thickness and abnormal karyotype in first trimester fetuses // M.J.A. 1996. V. 165. P. 365-368.

10. Moselhi M., Thilaganathan B. Nuchal translucency: a marker for the antenatal dignosis of aortic coarctation // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1996. V. 103. P. 1044 1045.

11. Sha’Ban F.K., van Splunder P., Los F.J., Wladimiroff J.W. Fetal outcome in nuchal translucency with emphasis on normal fetal karyotype // Prenat. Diagn. 1996. V. 16. P. 537- 541.

12. Hernadi L., Torocsik M. Screening for fetal anomalies in the 12th week of pregnancy by transvaginal sonography in an unselected population // Prenat. Diagn. 1997. V. 17. № 8. P. 753-759.

13. D’Ottavio G., Meir Y.J., Rustico M.A. et al. Screening for fetal anomalies by ultrasound at 14 and 21 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. № 6. P. 375-380.

14. Reynders C.S., Pauker S.P., Benacerraf B.R. First trimester isolated fetal nuchal lucency: significance and outcome //J. Ultrasound Med. 1997. V. 16. № 2. P. 101-105.

15. Thilaganathan В., Slack A., Wathen N.C. Effect of first-trimester nuchal translucency on second-trimester maternal serum biochemical screening for Down’s syndrome //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. № 4. P. 261-264.

16. Bilardo С.М., Pajkrt Е., de Graaf I. Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and normal karyotype // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 11. № 6. P. 401 406.

17. Fukada Y., YasumizuT., Takizawa M. et al. The prognosis of fetuses with trancient nuchal translucency in the first and early second trimester//Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. V. 76. P. 913-916.

18. Hafner E., Schuchter K., Liebhart E., Philipp K. Results of fetal nuchal thranslusensy measurement at weeks 10-13 in 4233 unselected pregnant women //Prenat. Diagn. 1998. V. 18. № 1. P. 29-34.

19. Pajkrt E„ van Lith J.M.M., Mol B.W.J, et al. Screening for Down’s syndrome by fetal nuchal translucency measurement in a general population // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. P. 163 169.

20. Souka A.P., Snijders R.J.M., NovakovA. et al. Defects and syndromes in chroomosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at the 10-14 weeks of gestation//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 11. №6. P. 391-400.

21. Van Vugt J.M.G., Tinnemans B.W.S., Van Zalen-Sprock R.M. Outcome and early childhood follow-up of chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency at 10-14 weeks’ gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 11. № 6. P. 407-409.

22. Maymon R.. Jauniaux E.. Cohen O. et al. Pregnancy outcome and infant follow-up of fetuses with abnormally increased first trimester nuchal translucency // 10 International Conference on Prenatal Diagnosis and Therapy. Barcelona, June 19- 21, 2000. P. 302.

23. Pajkrt E„ Muller M.A., Bleker O.P., Bilardo C.M. The clinical impact of increased nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. Suppl. 1. P. 42.

24. Медведев M.B., АлтынникН.А. Воротниковое пространство у плодов в ранние сроки беременности: новые аспекты пренатальной диагностики // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1999. Т. 7. № 1. С. 19-26.

25. Trauffer P. M.L., Anderson С.Е.. Johnson A. et al. The natural history of euploid pregnancies

with first-trimester cystic hydromas // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. V. 170. P. 1279 1284.

26. Pandya P.P., Kondylios A., Hilbert L. et al. Chromosomal defects and autcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. P. 15-19.

27. Szabo J., Gellen J., Szemere G. First-trimester ultiassoundscieening for fetal aneuploides in women over 35 and under 35 years of age // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. P. 161-163.

28. Sebire N.J., von Kaisenberg C., Rubio C. et al. Fetal megacystis at 10-14 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. P. 387-390.

29. Hyett J.A., Sebire N.J., Snijders R.J.M., Nicolaides K.H. Intrauterine lethality oftrisomy 21 fetuses with increased nuchal translucency thickness //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 7. P. 101 103.

30. Hyett J.A., Moscoso G., Nicolaides K.H. First trimester nuchal transslucency and cardiac septal defects in fetuses with trisomy 21// Amer. J. Obstet. Gynecol. 1995. V. 172. P. 1411-1413.

31. Hyett J.A.. Moscoso G., Nicolaides K.H. Cardiac defects in first trimester fetuses with trisomy 18 // Fetal Diagn. Ther. 1995. V. 10. P. 381 386.

32. Hyett J.A., Moscoso G., Nicolaides K.H. Morphometric analysis of the great vessels in early fetal life// Hum. Reprod. 1995. V. 10. P. 3045-3048.

33. Hyett J.A., Moscoso G., Nicolaides K.H. Increased nuchal transslucency in trisomy 21 fetuses: relation to narrowing of the aortic isthmus // Hum. Reprod. 1995. V. 10. P. 3049-3051.

34. Hyett J.A., Perdu M., Sharland G.K. et al. Increased nuchal transslucency at 10-14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. № 4. P. 242-246.

35. Gembruch LJ., Knophle G., Bald R., Hansmann M. Early diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal echocardiography // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. P. 310-317.

36. Achiron R., Rotstein Z., Lipitz S. et al. First- trimester diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal echocardiography // Obstet. Gynecol. 1994. V. 84. P. 69-72.